程添長(zhǎng)　張偉睦　范岳彬

[摘要]目的研究分析低分子肝素在改善重癥膿毒血癥患者凝血功能及腎功能中的作用與療效。方法系統(tǒng)性回顧2014年1月- 2018年2月我院確診并收入院治療的68例重癥膿毒血癥患者，依據(jù)不同治療方式的分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例，全部患者均給予血液凈化支持，對(duì)照組患者不使用低分子肝素，實(shí)驗(yàn)組患者使用低分子肝素，治療7天。對(duì)比治療前后兩組病例的凝血功能及腎功能指標(biāo)。結(jié)果治療前兩組患者PLT、PT、APTT、Fg等凝血指標(biāo)與BUN、Scr、TpP等腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)治療后，凝血功能及腎功能等全部指標(biāo)均較各組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的PLT、PT、APTT、Fg等凝血指標(biāo)與BUN、Scr、TpP等腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論血液凈化技術(shù)無(wú)論使用或不使用低分子肝素均可以顯著改善重癥膿毒血癥患者的凝血功能及腎功能，具有顯著效果。

[關(guān)鍵詞]低分子肝素;膿毒血癥;凝血功能;腎功能

[中圖分類號(hào)] R459.7;R576

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-208-03

重癥膿毒血癥是感染引起嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)的疾病，具有起病急驟、病情嚴(yán)重、死亡率高等特點(diǎn)[1]，病原體入侵人體血液并在其中大量繁殖，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙甚至衰竭，最終嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。目前臨床治療重癥膿毒血癥除大量應(yīng)用抗生素外，還采用血液凈化的方式對(duì)體內(nèi)病原體及其毒素進(jìn)行有效清除，但低分子肝素的使用尚無(wú)任何臨床指導(dǎo)[3]。2014年1月- 2018年2月我院重癥膿患者采用低分子肝素配合血液凈化技術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2014年1月- 2018年2月間我院確診并收入院治療的68例重癥膿毒血癥患者，所選病例均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合重癥膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）有明確感染病史;（3）了解本次研究的內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、精神異常及其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變等;（2）低分子肝素過(guò)敏;（3）患者有血液凈化禁忌癥;（4）2周均未進(jìn)行任何抗凝治療。將全部68例重癥膿毒血癥患者依據(jù)不同治療方式的分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例，其中實(shí)驗(yàn)組男21例，女13例，年齡43 - 67歲，平均（54.3±5.6）歲，原發(fā)疾病分布：重癥肺炎10例、尿路感染12例、重癥胰腺炎4例、急性腹膜炎5例、其他感染3例。對(duì)照組男20例，女14例，年齡44 - 68歲，平均（54.3±5.6）歲，原發(fā)疾病分布：重癥肺炎11例、尿路感染11例、重癥胰腺炎3例、急性腹膜炎5例、其他感染4例。兩組患者的年齡、性別分布及原發(fā)病分布等情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者均積極應(yīng)用抗生素控制感染、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)支持、平衡電解質(zhì)等治療，并給予血液凈化支持[5]：儀器選取費(fèi)森尤斯4008S血液凈化機(jī)和原裝血濾器，選取股靜脈進(jìn)行穿刺置管，建立體外循環(huán)通路，體液置換流速設(shè)定為2.5L/h，血液流速控制在2L/h左右，每天持續(xù)血液過(guò)濾不低于20h。對(duì)照組患者在血液凈化中不使用低分子肝素。實(shí)驗(yàn)組患者在血液凈化過(guò)程中使用低分子肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，H20020247，5000IU），首次劑量選擇2500IU.500IU維持治療7天。

1.3 療效比較

全部患者治療前后均于清晨空腹經(jīng)肘靜脈采靜脈血，采用希森美康（ Sysmex）公司提供的XNlOOO全自動(dòng)血液分析儀，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，選取希森美康（ Sysmex）公司提供的CS5100全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能及腎功能指標(biāo)，儀器檢測(cè)試劑均為原裝配套產(chǎn)品。對(duì)比兩組病例的凝血功能及腎功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，患者基本資料、血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)等，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療前兩組患者血小板計(jì)數(shù)（ PIT）、凝血酶原時(shí)間（ PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（ Fg）等凝血指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)治療后，PLT、PT、APTT、Fg均較各組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的PLT、PT、APTT、Fg差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療前兩組患者尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血栓前體蛋白（ TpP）等腎功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)治療后，BUN、Scr、TpP等腎功能指標(biāo)均較各組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的BUN、Scr、TpP等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

重癥膿毒血癥是各種感染引起全身炎癥反應(yīng)的急危重癥，常易并發(fā)急性凝血功能障礙和急性腎衰竭，導(dǎo)致治療難度大大增加，患者面臨生命威脅，因此重癥膿毒血癥具有極高的死亡率[6]。膿毒血癥的病理生理學(xué)原因是病原體入血，導(dǎo)致血管內(nèi)炎性細(xì)胞大量繁殖激活，分泌炎癥介質(zhì)，激活其免疫活性。當(dāng)大量炎癥因子匯聚至灌注量較大的腎臟時(shí)，腎小球和腎小管的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，腎小球單位功能喪失，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，灌注減少，導(dǎo)致急性腎功能損傷[7-9]。大量免疫活性因子的產(chǎn)生，還能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、凝血一抗凝系統(tǒng)平衡紊亂，但凝血相關(guān)因子又可以進(jìn)一步促進(jìn)炎性細(xì)胞進(jìn)一步分泌炎性因子，導(dǎo)致如此循環(huán)往復(fù)，病情迅速惡化[10-12]。

本研究采用血液凈化的方式治療重癥膿毒血癥，研究表明，治療前兩組患者PLT、PT、APTT、Fg等凝血指標(biāo)與BUN、Scr、TpP等腎功能指標(biāo)差異不明顯，但經(jīng)過(guò)血液凈化及基礎(chǔ)對(duì)癥治療后，凝血功能及腎功能等全部指標(biāo)均較各組治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組治療后的PLT、PT、APTT、Fg等凝血指標(biāo)與BUN、Scr、TpP等腎功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低分子肝素的使用并不能顯著改善患者腎功能及凝血功能。血液凈化是仿照腎小球模式將患者體內(nèi)過(guò)量的炎性因子及代謝產(chǎn)物通過(guò)離子交換及滲透的方式排出體外，改善內(nèi)環(huán)境，從而起到治療作用[13-14]。但低分子肝素的使用并未得到統(tǒng)一，齊中意[15]認(rèn)為，低分子肝素由肝素進(jìn)一步代謝分解產(chǎn)生的抗凝血物質(zhì)，通過(guò)激活內(nèi)源性凝血途徑發(fā)揮功能，抗炎作用效果一般，因此低分子肝素不能顯著改善腎功能及凝血功能，這也與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，血液凈化技術(shù)無(wú)論使用或不使用低分子肝素均可以顯著改善重癥膿毒血癥患者的凝血功能及腎功能，具有顯著效果。

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