24例高血運(yùn)腦膜瘤患者術(shù)前栓塞治療的效果分析

張鋒 商?hào)|升 賀玉寶

【摘要】 目的 探討高血運(yùn)腦膜瘤的治療效果及經(jīng)驗(yàn)。方法 24例主要由頸外動(dòng)脈供血的高血運(yùn)腦膜瘤患者， 均行術(shù)前超選擇性頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)， 栓塞后3～7 d行顯微神經(jīng)外科腦膜瘤切除術(shù)， 觀察治療療效。結(jié)果 24例患者造影中， 16例顯示為頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)均有分支參與了腦膜瘤的供血， 但以頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血為主;8例造影結(jié)果顯示僅為頸外動(dòng)脈分支（主要是腦膜中動(dòng)脈）供血， 超選擇栓塞后， 腫瘤染色完全消失14例， 染色變淺10例， 栓塞術(shù)后3～7 d通過(guò)顯微神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行了切除， 腫瘤均完全切除， 術(shù)中出血明顯減少， 平均出血量200 ml， 術(shù)中輸血明顯減少， 最大輸血量600 ml， 其中18例患者未輸血。手術(shù)時(shí)間平均縮短2 h。術(shù)后患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)高血運(yùn)腦膜瘤患者行術(shù)前栓塞， 能夠減少開(kāi)顱手術(shù)中出血量， 確切提高手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 高血運(yùn);腦膜瘤;術(shù)前栓塞;腫瘤切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.011

腦膜瘤屬顱內(nèi)良性腫瘤， 一般發(fā)生于硬腦膜纖維組織或蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞， 發(fā)病率約占顱內(nèi)良性腫瘤的15%。由于腫瘤往往富含血管甚至血竇， 手術(shù)會(huì)因?yàn)槌鲅母蓴_導(dǎo)致顯微鏡下視野不清， 手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加。腦膜瘤大多數(shù)的供血?jiǎng)用}來(lái)源于頸外動(dòng)脈分支為主， 主要是腦膜中動(dòng)脈， 所以術(shù)前超選擇性栓塞腦膜瘤的供血?jiǎng)用}， 減少了腫瘤的血運(yùn)， 可以確切的減少術(shù)中出血量， 有利于手術(shù)的安全性[1]， 本院2013年1月～2018年1月對(duì)24例高血運(yùn)腦膜瘤患者施行了術(shù)前超選擇性頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)， 然后通過(guò)顯微外科手術(shù)切除腫瘤， 效果較好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2018年1月收治的24例高血運(yùn)腦膜瘤患者作為研究對(duì)象， 其中男14例， 女10例;年齡36～61歲， 平均年齡（45.53±8.51）歲。造影前均經(jīng)磁共振成像（MRI）聯(lián)合增強(qiáng)掃描檢查診斷為腦膜瘤。腦膜瘤發(fā)生位置：矢狀竇和大腦鐮旁13例， 大腦半球凸面硬腦膜6例， 顱底5例。腫瘤最大直徑3.6～9.0 cm， 平均最大直徑5.56 cm。術(shù)后病理均證實(shí)為腦膜瘤。臨床表現(xiàn)：頭痛22例， 頭暈8例， 嘔吐4例， 癲癇發(fā)作10例， 單側(cè)肢體無(wú)力6例， 精神癥狀1例。包含以上復(fù)合癥狀7例。

1. 2 方法 患者均行術(shù)前超選擇性頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺， 置入5F動(dòng)脈鞘， 用造影管先行全腦血管造影， 了解腦膜瘤的血運(yùn)情況（即造影劑染色情況）， 務(wù)必對(duì)供應(yīng)顱腦的6支動(dòng)脈， 即雙側(cè)頸外動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈分別造影。同時(shí)觀察是否有引流靜脈、矢狀竇等靜脈竇受累情況， 腫瘤供血?jiǎng)用}分布及其供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)危險(xiǎn)吻合。完成造影明確腫瘤供血?jiǎng)用}后， 用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腦膜瘤供血?jiǎng)用}， 導(dǎo)管頭端盡可能接近瘤體。推注造影劑， 用腫瘤染色證實(shí)導(dǎo)管頭位于腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)。然后將真絲線（手術(shù)用1-0線）剪成1 mm小線段， 每段抽入1 mm注射器， 將1 ml生理鹽水連同線段注入供血?jiǎng)用}， 間斷微量造影。直至腫瘤染色明顯變淺或消失。若腫瘤由多支血管供血， 則分別超選擇插管進(jìn)行栓塞， 直至腫瘤的染色變淡或消失。栓塞完成后， 3～7 d內(nèi)開(kāi)顱， 行顯微神經(jīng)外科腦膜瘤切除術(shù)。

2 結(jié)果

24例患者造影中， 16例顯示為頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)均有分支參與了腦膜瘤的供血， 但以頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血為主;8例造影結(jié)果顯示僅為頸外動(dòng)脈分支（主要是腦膜中動(dòng)脈）供血， 超選擇栓塞后， 腫瘤染色完全消失14例， 染色變淺10例，?栓塞術(shù)后3～7 d通過(guò)顯微神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行了切除， 腫瘤均完全切除， 術(shù)中出血明顯減少， 平均出血量200 ml，?術(shù)中輸血明顯減少， 最大輸血量600 ml， 其中18例患者未輸血。手術(shù)時(shí)間平均縮短2 h。術(shù)后患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

手術(shù)切除治愈腦膜瘤的效果較好， 特別是一級(jí)切除腫瘤， 即連同腫瘤根部組織一同切除后， 復(fù)發(fā)率較低。但一部分腦膜瘤往往供血極為豐富， 特別是血管型的腦膜瘤， 如腫瘤位于顱底深部， 解剖因素加上出血因素， 對(duì)手術(shù)造成了極大的困難。盡管目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的顯微神經(jīng)外科技術(shù)已相對(duì)成熟， 針對(duì)不同位置的腫瘤， 也采用了多腫開(kāi)顱方式， 特別是手術(shù)專(zhuān)用動(dòng)力系統(tǒng)的使用， 為腫瘤的顯露和切除均提供了便利。但不得不面臨的問(wèn)題是， 很多腦膜瘤體積較大， 手術(shù)中多為分塊切除， 對(duì)腫瘤蒂部， 即血運(yùn)部的首先斷離存在一定的困難， 很多術(shù)者不得不選擇先行切開(kāi)腫瘤體， 再達(dá)蒂部斷離腫瘤血運(yùn)[2]。這樣的切除方式?jīng)Q定了普通的顯微手術(shù)失血>1000 ml的病例并不少見(jiàn)。而顯微鏡下術(shù)野有限， 一旦出血， 將使術(shù)野嚴(yán)重不清晰， 影響手術(shù)效果， 反復(fù)的止血也大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。腦膜瘤切除術(shù)前大量備血也是很多神經(jīng)外科醫(yī)生不得已的選擇[3]。

綜上分析， 通過(guò)全腦血管造影檢查， 在開(kāi)顱手術(shù)前就明確腦膜瘤的血供情況是十分必要的。同時(shí)全腦血管造影也為術(shù)前的栓塞提供了依據(jù)。在全腦血管造影過(guò)程中， 對(duì)供應(yīng)顱腦的6支動(dòng)脈， 即雙側(cè)頸外動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈務(wù)必分別造影。這樣可以充分了解每支血管對(duì)腫瘤的供應(yīng)情況。對(duì)于頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合供血的腫瘤要格外注意， 因?yàn)樵谛g(shù)前栓塞過(guò)程中， 一旦完成了頸外動(dòng)脈作為主供血支的栓塞， 頸外動(dòng)脈系統(tǒng)不再供應(yīng)腫瘤血運(yùn)， 此時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可能對(duì)腫瘤開(kāi)放， 所以在完成頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的供血?jiǎng)用}栓塞后， 務(wù)必重復(fù)造影， 明確腫瘤的血運(yùn)是否完全根除[4， 5]。

本組24例腦膜瘤患者腦血管造影動(dòng)脈期均顯示有豐富的血液供應(yīng)， 在造影上表現(xiàn)為染色均勻而充分， 在造影的靜脈期則可見(jiàn)引流靜脈匯入竇結(jié)構(gòu)或大靜脈結(jié)構(gòu)。分別對(duì)其主要供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞后， 腫瘤染色明顯變淡， 甚至無(wú)染色， 提示腫瘤血供基本消失。使其后的顯微手術(shù)進(jìn)行順利， 腫瘤均全部切除。

對(duì)于栓塞材料的選擇， 除真絲線外， 目前還有彈簧圈、PVA顆粒、液體栓子和球囊?guī)追N可供選擇[6]。本研究選擇的是真絲線， 主要原因是價(jià)格較低， 且真絲線的可操控性亦較好。將真絲線剪成1 mm的長(zhǎng)度， 用1 mm注射器每次一段向供血?jiǎng)用}內(nèi)推注。并間斷微量造影。一部分腫瘤栓塞容易， 僅3～5個(gè)線段即不再顯影。由于這種術(shù)前栓塞只是為手術(shù)準(zhǔn)備， 并且是非永久性栓塞劑， 所以不用考慮遠(yuǎn)期效果。從手術(shù)效果看， 栓塞后效果均滿意。

術(shù)前栓塞常見(jiàn)的并發(fā)癥有誤栓、腦水腫、頭皮壞死、枕部疼痛等， 誤栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。主要表現(xiàn)為肢體單癱、偏癱或失語(yǔ)等， 這常因栓子返流至頸總動(dòng)脈分叉部后又流入頸內(nèi)動(dòng)脈所致。本組無(wú)患者出現(xiàn)誤栓， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)在于預(yù)防：①對(duì)全腦血管造影表現(xiàn)要細(xì)致觀察， 一部分腫瘤供血?jiǎng)用}與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎動(dòng)脈系統(tǒng)存在危險(xiǎn)吻合， 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。選擇栓塞的血管必須避開(kāi)危險(xiǎn)吻合。②應(yīng)在數(shù)字減影血管造影（DSA）透視下全程監(jiān)視栓塞過(guò)程， 盡管線段在透視下并不顯影， 但仍隨時(shí)觀察微導(dǎo)管的位置變化。微導(dǎo)管的到位位置應(yīng)確切置入腫瘤的供血?jiǎng)用}， 且盡量與可能的栓塞物返流位置保持一定的距離， 涉及到功能區(qū)位置栓塞， 術(shù)中隨時(shí)與患者溝通， 一旦出現(xiàn)癥狀， 能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。③栓塞不可求過(guò)量， 以減少手術(shù)難度為目的， 不求完全栓塞。由于一些危險(xiǎn)吻合的存在， 要想把所有腫瘤100%的栓塞幾乎是不可能的。所以細(xì)致判斷， 當(dāng)停則停， 這樣可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④在栓塞結(jié)束后， 一定要反復(fù)沖洗導(dǎo)管， 以防止在復(fù)查造影時(shí)造影劑將殘余栓子沖入功能血管。除誤栓外， 腦水腫是較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 本組有6例患者在栓塞術(shù)后出現(xiàn)較重的腦水腫， 認(rèn)為可能是栓塞改變了局部的血流， 或造成了腫瘤急性缺血壞死和腫脹導(dǎo)致的。應(yīng)對(duì)策略主要是栓塞術(shù)后給予脫水、降顱壓治療。必要時(shí)可少量應(yīng)用激素， 減輕細(xì)胞性腦水腫。本組有2例頭皮壞死， 1例患者有枕部疼痛， 均考慮為頭皮血管被栓塞后所致。頭皮壞死用康復(fù)新液濕敷后均可痊愈。枕部疼痛1周后癥狀消失。由于頭皮的血運(yùn)代償作用較強(qiáng)， 所以本組未發(fā)現(xiàn)因頭皮缺血所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 有文獻(xiàn)報(bào)道[2， 3]認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)栓塞材料的不同而有所差別。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腦膜瘤切除術(shù)均應(yīng)在栓塞后3～7 d內(nèi)進(jìn)行。原因在于栓塞后3 d內(nèi)患者可能對(duì)手術(shù)不耐受， 且栓塞后3 d內(nèi)腫瘤組織因缺血時(shí)間短而未變脆， 而如果7 d后被栓塞的腫瘤可能又建立新的血液循環(huán)， 而使術(shù)前栓塞失去意義。在3～7 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)， 發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)變脆， 而非血運(yùn)完全的腦膜瘤的硬韌征象完全達(dá)到了可以手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)血運(yùn)的減少， 腫瘤質(zhì)地的改變也減少了手術(shù)難度。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 復(fù)合式手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越得到重視。腦膜瘤的術(shù)前栓塞、再切除實(shí)際上就是復(fù)合手術(shù)。但分期進(jìn)行， 即先栓塞， 3～7 d后再切除， 不必建立復(fù)合手術(shù)室。術(shù)前栓塞大大減少了腦膜瘤切除術(shù)中的失血量， 有效的提高了手術(shù)效率， 確切保護(hù)了神經(jīng)組織， 對(duì)于供血豐富的腦膜瘤而言， 具有重大的意義。

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[收稿日期：2018-08-22]