髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛對(duì)圍手術(shù)期老年髖部骨折譫妄影響的研究

鄭光明 譚贊全 張?zhí)m蓉

【摘要】 目的 研究髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛對(duì)圍手術(shù)期老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生情況的影響。方法 116例老年髖部骨折且需進(jìn)行手術(shù)治療的患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 各58例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療， 觀察組采用髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛治療。比較兩組患者鎮(zhèn)痛前后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后12、24、36、48 h， 觀察組患者VAS評(píng)分分別為（5.29±1.42）、（4.35±1.26）、（3.82±1.29）、（3.45±1.46）分， 顯著低于對(duì)照組的（7.25±1.17）、（6.63±1.32）、（6.03±1.17）、（5.35±1.29）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者譫妄發(fā)生率10.34%顯著低于對(duì)照組患者的24.14%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛對(duì)圍手術(shù)期老年髖部骨折患者可降低其譫妄發(fā)生率， 有效改善患者的疼痛， 降低因譫妄引起其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 早期改善髖關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年髖部骨折;髂筋膜間室阻滯;超前鎮(zhèn)痛;譫妄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.062

譫妄是老年髖骨骨折患者圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一， 近年來， 老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄越來越受到廣泛認(rèn)識(shí)和重視[1， 2]。疼痛為老年髖部骨折患者發(fā)生譫妄最主要的原因， 本研究通過髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛模式對(duì)圍手術(shù)期老年髖部骨折患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛， 研究該鎮(zhèn)痛模式對(duì)老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年7月收治的116例行手術(shù)治療的老年髖部骨折的患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 各58例。對(duì)照組男27例， 女31例;年齡65～89歲， 平均年齡（71.45±13.23）歲;骨折后至手術(shù)時(shí)間1～5 d， 平均骨折后至手術(shù)時(shí)間（3.03±0.68）d。觀察組男32例，女26例;年齡63～90歲， 平均年齡（73.36±11.50）歲;骨折后至手術(shù)時(shí)間1～4 d， 平均骨折后至手術(shù)時(shí)間（2.85±0.42）d。所有患者外傷原因全部為輕微暴力導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折， 受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d， 平均3.2 d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 采用髂筋膜間室阻滯超前鎮(zhèn)痛治療。入院后立即請(qǐng)麻醉科會(huì)診， 進(jìn)行單次髂筋膜腔隙阻滯術(shù)前鎮(zhèn)痛：在B超引導(dǎo)下確認(rèn)注射針尖在髂筋膜腔隙內(nèi)， 注入生理鹽水稀釋的鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因30 ml（75 mg/10 ml+生理鹽水20 ml）;手術(shù)當(dāng)天開始進(jìn)行連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛：B超引導(dǎo)下確認(rèn)注射針尖在髂筋膜腔隙內(nèi)， 0.2%羅哌卡因負(fù)荷劑量0.4 ml/kg一次性注入， 按一次性電子自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）劑量5 ml/h（0.2%羅哌卡因）、沖擊量2 ml/15 min 保留鎮(zhèn)痛48 h。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療。入院后， 每天同時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多緩釋片：100 mg/次， q.12 h.， 其他治療：手術(shù)治療、術(shù)后抗血小板聚集治療、康復(fù)治療、心理治療和心理護(hù)理等。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分、譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①VAS評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：無痛：0分;輕度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～7分;重度疼痛：8～9分;劇烈疼痛：10分。VAS評(píng)分≤4分， 進(jìn)行非藥物干預(yù)， 如冷敷、心理疏導(dǎo)等;VAS評(píng)分≥5分， 即進(jìn)行藥物干預(yù)。②譫妄的評(píng)估：由護(hù)理人員運(yùn)用意識(shí)障礙評(píng)估方法對(duì)患者行譫妄評(píng)估。意識(shí)障礙評(píng)估方法是由美國Inouye 教授根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版修訂本（DSM-Ⅲ-R）編制 [4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者鎮(zhèn)痛前、術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前， 兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12、24、36、48 h， 兩組患者VAS評(píng)分均顯著低于鎮(zhèn)痛前， 且觀察組顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

譫妄是注意力和認(rèn)知功能的急性可逆性障礙， 是老年人髖部骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥， 引起術(shù)后譫妄的因素很多 ， 老年髖部骨折術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素， 術(shù)后不予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不佳均能誘發(fā)譫妄的發(fā)生[5-7]。目前鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)為超前模式， 超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性感受產(chǎn)生前， 就給予抗傷害處理， 以阻斷傷害性刺激傳入中樞， 從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的目的[8-10]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后12、24、36、48 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明超前鎮(zhèn)痛模式療效優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式。髂筋膜間室超前鎮(zhèn)痛模式能早期快速降低患者VAS疼痛評(píng)分， 該鎮(zhèn)痛模式最大的優(yōu)勢(shì)是把藥物阻滯于髖部前方的神經(jīng)， 從而疼痛的源頭緩解股骨粗隆間骨折所導(dǎo)致的疼痛， 藥物作用部位更加直接、更加精準(zhǔn)。

綜上所述， 髂筋膜室超前鎮(zhèn)痛模式對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者作用的優(yōu)點(diǎn)為：①早期對(duì)患者疼痛進(jìn)行干預(yù)， 能最大程度減輕患者的痛苦， 體現(xiàn)快速康復(fù)的理念及對(duì)患者的人文關(guān)懷;②早期緩解疼痛， 能減少術(shù)后患者譫妄的發(fā)生， 減輕患者的痛苦， 縮短住院時(shí)間， 提高患者生活質(zhì)量， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-08-23]