牛祖西 孫海云 李凡民 李巧霞 李芳 李支援 桑艷艷

【摘要】 目的 觀察結(jié)構(gòu)脂肪乳對重型顱腦損傷患者免疫功能的影響。方法 80例重型顱腦損傷患者， 隨機分為對照組及觀察組， 各40例。兩組均給予營養(yǎng)支持治療， 對照組加用中長鏈脂肪乳， 觀察組加用結(jié)構(gòu)脂肪乳。比較兩組患者外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。結(jié)果 入院第2天，?觀察組CD3+水平為（0.723±0.088）%、CD4+水平為（0.469±0.072）%， 均高于對照組的（0.656±0.080）%、（0.409±0.069）%， CD4+/CD8+水平為（0.778±0.027）， 低于對照組的（0.791±0.023）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。兩組CRP、IgG、IgA、IgM、CD8+水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入院第7天， 觀察組CRP、IgA、CD8+水平均低于對照組， IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 結(jié)構(gòu)脂肪乳能改善重型顱腦損傷患者的免疫功能， 減少感染， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)構(gòu)脂肪乳;顱腦損傷;免疫功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.001

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of structural fat emulsion on CD3+， CD4+ and CD8+ immune function in patients with severe craniocerebral injury. Methods? ?A total of 80 patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. Both groups received nutritional support treatment， and the control group was supplemented with medium-long-chain fat emulsion， while the observation group was supplemented with structural fat emulsion. Comparison were made on peripheral blood C-reactive protein （CRP）， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA）， immunoglobulin M （IgM） and T cell subsets （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+） in two groups. Results? ?On 2nd day of admission， the observation group had higher CD3+ as （0.723±0.088）%， CD4+ as （0.469±0.072）% than （0.656±0.080） and （0.409±0.069）% in the control group， and lower CD4+/CD8+ as （0.778±0.027） than （0.791±0.023） in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in CRP， IgG， IgA， IgM and CD8+ （P>0.05）. On 7th day of admission， the observation group had lower CRP， IgA and CD8+ than the control group， and higher IgG， IgM， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Structural fat emulsion can improve the immune function of patients with severe craniocerebral injury， reduce infection and improve prognosis.

【Key words】 Structural fat emulsion; Craniocerebral injury; Immune function

營養(yǎng)支持對危重癥患者來說是個永恒的話題， 只有做好營養(yǎng)支持， 才能使患者免疫力提高， 這幾年來具有免疫作用的營養(yǎng)添加劑成為大家研究的焦點。重型顱腦損傷患者在嚴重的創(chuàng)傷打擊下會迅速發(fā)生免疫功能抑制， 其中細胞免疫力明顯下降， 主要表現(xiàn)在白細胞介素-2水平降低， 自然殺傷細胞（NK）和Th細胞（CD4+）減少， Th細胞與Ts細胞（CD4+/CD8+）平衡紊亂等[1]。本研究在重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持中加用結(jié)構(gòu)脂肪乳， 使患者的免疫指標得到明顯改善， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月～2018年5月收治在重癥加強護理病房（ICU）的80例重型顱腦損傷患者， 男48例， 女32例;年齡21～76歲， 平均年齡（40.5±12.3）歲。所有入選患者在發(fā)病1 d內(nèi)入住ICU， 且均為單純性重型顱腦損傷無其他復(fù)合外傷， 肝腎功能、凝血功能正常， 無精神疾病及其他慢性病病史。將患者隨機分為對照組和觀察組， 每組40例。

1. 2 治療方法 根據(jù)患者的病情給予營養(yǎng)支持， 早期腸外營養(yǎng)患者按25 kcal/（kg·d）的標準提供能量， 氮熱比為1∶150。根據(jù)具體情況早日啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。其中腸外營養(yǎng)支持給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）及適量水溶性和脂溶性維生素、微量元素等組成的營養(yǎng)液。觀察組在卡文里加用結(jié)構(gòu)脂肪乳250 ml， 對照組在卡文里加用中長鏈脂肪乳250 ml， 均連續(xù)使用1周。

1. 3 觀察指標 患者所有血液檢查指標在于入院時、入院第2天、入院第7天清晨采血檢測。T細胞亞群水平測定采用免疫熒光法;IgG、IgA、IgM水平細胞免疫指標測定采用貝克曼array特定蛋白分析儀。根據(jù)結(jié)果觀察兩組患者CRP、T細胞亞群、IgG、IgA、IgM細胞免疫指標連續(xù)變化趨勢。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者入院第2天體液免疫和細胞免疫指標比較

入院第2天， 觀察組CD3+、CD4+水平均高于對照組， CD4+/CD8+水平低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組CRP、IgG、IgA、IgM、CD8+水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者入院第7天體液免疫和細胞免疫指標比較

入院第7天， 觀察組CRP、IgA、CD8+水平均低于對照組， IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者入院第2天/入院第7天時CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化比較 入院第2天， 外周血T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有不同程度下降。入院第7天， 外周血T細胞亞群CD3+、CD4+水平明顯升高（P<0.01）。兩組患者入院第2天/入院第7天時CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化。見圖1， 圖2。

3 討論

ICU收住的患者通常病情危重， 特別是重型顱腦損傷患者， 因為嚴重應(yīng)激引起代謝改變， 這些損傷會引起腦及全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]?；颊邿o法自主進食， 往往存在營養(yǎng)不良。顱腦損傷患者的瘦體質(zhì)量發(fā)生明顯改變， 氮丟失可達到25%， 如不及時補充營養(yǎng)， 患者機體的能量供應(yīng)不足， 體質(zhì)會下降、免疫力會下降容易造成感染， 致使患者死亡率致殘率均升高， 給家庭及社會造成巨大經(jīng)濟負擔(dān)。研究證明如果早期給予重型顱腦損傷患者合理的營養(yǎng)支持， 不僅可以改善全身代謝和負氮平衡， 而且可以保護胃黏膜正常功能， 減少內(nèi)環(huán)境紊亂， 還能提高患者機體免疫力， 有利于神經(jīng)功能恢復(fù)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者治療成功率， 從而改善患者生存質(zhì)量， 降低病殘率和病死率[3， 4]。

重型顱腦損傷嚴重應(yīng)激， 自身調(diào)節(jié)失衡， 免疫功能下降。有研究證明重型顱腦損傷患者傷后72 h會發(fā)生免疫功能下降， 達到高峰的時間為3～6 d， 這種狀況會持續(xù)4周。特別對患者細胞免疫功能的影響尤為突出， 主要表現(xiàn)為白細胞介素-2水平降低、CD4+細胞減少， 自然殺傷細胞減少以及CD4+/CD8+比例失衡， 所以重癥患者在這段時間內(nèi)容易并發(fā)感染， 主要表現(xiàn)為肺內(nèi)感染， 也有顱內(nèi)感染、血液感染發(fā)生[5]。采取早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者的鐵蛋白水平可以得到提高， 從而促進淋巴細胞的生長， 機體免疫力提高， 減少感染的發(fā)生， 預(yù)后較好。合理營養(yǎng)支持重型顱腦損傷患者的外周血淋巴細胞總數(shù)明顯升高[5]， 這樣患者免疫力也相應(yīng)提高。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠保護腸黏膜屏障， 而且可維護腸道正常功能， 防止細菌移位， 還能改善營養(yǎng)狀態(tài)， 提高免疫力[6]， 所以重型顱腦損傷患者早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要意義， 重型顱腦損傷患者一旦病情穩(wěn)定， 且復(fù)蘇充分， 就應(yīng)該盡早開始營養(yǎng)支持[7]。

免疫系統(tǒng)分為細胞免疫和體液免疫， 體液免疫的常用指標有IgG、IgA、IgM。本研究觀察對照兩組入院后第2天外周血IgG、IgA、IgM水平均有不同程度下降， 隨后開始回升， 觀察組入院第7天外周血IgG水平升高較為明顯， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 說明結(jié)構(gòu)脂肪乳對體液免疫功能影響小。本研究結(jié)果顯示， 兩組入院第2天外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均有不同程度下降， 隨后均逐漸回升， 觀察組入院第7天外周血CD3+、CD4+水平較對照組明顯升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明結(jié)構(gòu)脂肪乳對機體細胞免疫功能影響更小。

結(jié)構(gòu)脂肪乳作為腸外營養(yǎng)的組成部分， 提供能量和必須氨基酸[8]， 主要結(jié)構(gòu)成分為甘油三酯。結(jié)構(gòu)脂肪乳在水解、氧化利用及產(chǎn)熱方面均明顯高于傳統(tǒng)的長鏈脂肪乳[9]， 對甘油三酯及中鏈脂肪酸的代謝影響較小[10， 11]。中鏈甘油三酯（MCT）亦具有免疫調(diào)控作用， 其能改變中性粒細胞膜的流動性， 影響中性粒細胞的粘附、游走等功能。結(jié)構(gòu)脂肪乳代謝更徹底， CD4+/CD8+比值多用于評價自身免疫失調(diào)或已知患有免疫缺陷患者的免疫狀態(tài)[12]。在本研究中， 兩組患者入院第2天CD4+和CD4+/CD8+顯著低于正常值， 對照組患者入院第7天無明顯變化;而觀察組CD4+、CD4+/CD8+顯著升高達正常水平、CD8+顯著下降。說明結(jié)構(gòu)脂肪乳可改善重型顱腦損傷患者的免疫功能。

綜上所述， 結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用于重型顱腦損傷患者有利于提高患者免疫功能， 改善預(yù)后， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-12-20]