葉春麗 祝妍華 丌華云 張慧藹 雷海梅

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷是一個常見的臨床護理問題，術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷是指術(shù)后幾小時到術(shù)后6 d 內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷，其發(fā)生率是手術(shù)室護理質(zhì)量的重要評估指標[1]。神經(jīng)外科手術(shù)操作精細，患者需要全麻并處于被動體位，加之手術(shù)時間長，導(dǎo)致術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷高發(fā)[2,3]。醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷尚無特效藥物，且短期內(nèi)難以治愈，給患者及其家庭帶來巨大的負擔[4,5]。護理專案是指對護理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制和分析，達到特定目標的活動[6]。為降低神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率，我科成立了護理專案小組，開展護理專案改善活動，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，手術(shù)室共有護理人員40 人，其中神經(jīng)外科?？菩〗M6人，每年神經(jīng)外科手術(shù)300 余例。選取2017年7月至2018年6月?lián)衿谛猩窠?jīng)外科手術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②擇期手術(shù)；③皮膚及一般情況良好；④知情同意。排除標準：術(shù)前已發(fā)生醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷者。2017年7 至12月共有153 例符合條件的患者，2018年1 至6月護理專案改善后共有165 例符合條件的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組 共有4 名成員，1 名護士長擔任組長，1 名手術(shù)室神經(jīng)外科護理組長和2 名組內(nèi)護士擔任組員。所有小組成員均具有本科學歷，5年以上手術(shù)室護理工作經(jīng)驗。

1.2.2 現(xiàn)況分析 護理專案改善前153 例神經(jīng)外科手術(shù)患者，共有15 例出現(xiàn)術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷，發(fā)生率為9.80%。損傷部位：上肢3 例，下肢1 例，頭面部3 例，枕骨3 例，胸前1 例，髖部2 例，骶骨部2例。損傷器械：頭圈6 例，外周靜脈袖帶2 例，血氧飽和度指套夾子1 例，電極線1 例，尿管2 例，床墊3 例。

1.2.3 要因分析 專案小組采用頭腦風暴法從 “人、物、法、環(huán)”四個方面[7]對神經(jīng)外科手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的原因進行分析。①人員：護士不重視神經(jīng)外科患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的風險評估，對醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷風險評估知識欠缺；患者存在術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的高危因素（如高齡、營養(yǎng)不良、手術(shù)預(yù)計時間＞6 h 等）[4]。②物品：醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護工具種類繁多，護士不熟悉如何正確運用。③方法：缺乏標準化的神經(jīng)外科術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護的操作流程，對護士缺乏相關(guān)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。④環(huán)境：手術(shù)室溫度偏低（＜22 ℃）；近年來我科手術(shù)量大幅增加，護士工作繁重，未形成良好的術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護氛圍。

1.2.4 確定護理專案改善主題 采用根因法分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的主要原因是缺乏規(guī)范化的防護。針對以上問題，將“降低神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率”作為本次專案的改善主題。

1.2.5 制定護理專案改善目標 多項臨床研究顯示[8，9]，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率為4.07%～21%。結(jié)合科室實際，采取標桿學習法[10,11]設(shè)立專案改善目標為術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率＜4%。

1.2.6 制定并督導(dǎo)專案改善措施的落實

1.2.6.1 強化培訓(xùn) 專案小組負責對手術(shù)室神經(jīng)外科專科小組護士進行術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護知識的強化培訓(xùn)，內(nèi)容包括術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的原因及危害、高危因素、圍手術(shù)期的預(yù)防與干預(yù)等，培訓(xùn)后進行考核，所有參與培訓(xùn)護士須通過考核。

1.2.6.2 建立標準化操作流程 ①術(shù)前訪視： 術(shù)前訪視時對患者進行規(guī)范化的術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷風險評估，這是預(yù)防醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷最關(guān)鍵的一步[4]。采用《手術(shù)患者壓瘡風險因素評估表》[12]對患者的年齡、體型、營養(yǎng)狀況、受力點皮膚狀況、病情、手術(shù)體位、預(yù)計手術(shù)時間等進行系統(tǒng)評估，將評估結(jié)果登記在評估表中，并采取預(yù)見性的防范措施，如患者營養(yǎng)不良者，可給予靜脈營養(yǎng)支持。②患者入室后： 根據(jù)術(shù)前訪視結(jié)果準備合適的醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護工具，妥善擺放體位，正確使用防護工具，對于重點部位放置防醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷墊，并在術(shù)中定時查看和處理；術(shù)前認真準備手術(shù)物品和術(shù)中熟練配合，盡量避免因不必要的手術(shù)延遲而增加術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生；體位安置完成后，對患者進行全面檢查，防止各種醫(yī)療器械及管路對患者皮膚形成壓力，造成不必要的醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷；手術(shù)開皮時、手術(shù)結(jié)束關(guān)腔時可調(diào)整手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)、頭低或頭高15～20度，對于高危人群，如有必要術(shù)中可與手術(shù)醫(yī)生溝通協(xié)商，在不影響手術(shù)的前提下調(diào)整手術(shù)床角度；術(shù)中配合麻醉醫(yī)生維持患者穩(wěn)定的生命體征，防止患者術(shù)中低血壓或低血氧飽和度的發(fā)生；低溫是發(fā)生醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的危險因素[13]，調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫至22～25 ℃，年老患者適當升高室溫，術(shù)中采取保溫毯幫助患者保溫，采用加溫輸液裝置將輸注液體加溫至37 ℃。③術(shù)后交接和隨訪：手術(shù)結(jié)束恢復(fù)體位時，對患者全身受壓皮膚和軟組織情況進行觀察和評估，發(fā)現(xiàn)情況及時處理；患者返回病房時與病房護士進行皮膚交接，避免術(shù)中皮膚受力點持續(xù)受壓，有輕微壓傷的及時處理，以免發(fā)展成醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷；術(shù)后24 h、72 h、6 d，專案小組到病房進行跟蹤隨訪。

1.2.6.3 持續(xù)質(zhì)量改進 每兩周由專案小組組織手術(shù)室神經(jīng)外科?？菩〗M對術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷情況進行匯總、討論和分析，強化術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的防護意識，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

1.3 效果評價 采用美國醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷協(xié)會制定的最新醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷分期標準[14]，觀察并記錄護理專案改善前后術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生情況，術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率=術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷分期標準：Ⅰ期醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；Ⅱ期醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰；Ⅲ期醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露；Ⅳ期醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。比較護理專案改善前（2017年7 至 12月）與護理專案改善后（2018年1 至 6月）兩組患者的術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)處理，采用例數(shù)、率描述兩組患者的術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生情況，采用卡方檢驗進行對比，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理專案改善前后基線資料對比 護理專案改善前后基線資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 護理專案改善前后術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率對比 經(jīng)過護理專案改善，神經(jīng)外科術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率由9.80%下降到2.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），達到了＜4%的護理專案改善目標，見表2。

表1 護理專案改善前后基線資料對比

表2 護理專案改善前后兩組患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率對比 [例（%）]

3 討論

研究指出[9]，住院患者中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率約為1%～11%，而手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率則高達4.7%～66%。神經(jīng)外科手術(shù)復(fù)雜程度高，持續(xù)時間長且體位特殊，導(dǎo)致神經(jīng)外科手術(shù)患者是術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的高危人群[15]。術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生與醫(yī)生、護士、患者、麻醉、用藥等有關(guān)聯(lián)，而其中45%的術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷可以預(yù)防[16]。因此，采取有效的護理措施預(yù)防并降低神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生是手術(shù)室護理人員的重要課題。

本研究結(jié)果顯示，護理專案活動實施后神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率從9.80%下降到 2.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明通過護理專案改善活動能夠降低神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率。分析其原因： 術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防是一個全面、細致、持續(xù)、動態(tài)的護理過程，護理專案改善前患者醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防憑護士個人的經(jīng)驗和能力進行，未能提供標準化的服務(wù)。護理專案為提高護理質(zhì)量提供了一種新思路，本研究中通過對神經(jīng)外科術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷預(yù)防過程中存在的問題進行系統(tǒng)分析，找到出現(xiàn)問題的根源和本質(zhì)，發(fā)揮專案小組團隊的力量，制定針對性的改善措施，并通過專案小組的計劃、組織和協(xié)調(diào)，使專案改善活動得以順利實施。通過強化培訓(xùn)，提高了神經(jīng)外科?？菩〗M對術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的知識和技能的掌握程度，強化了醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的重視程度，為護理質(zhì)量改善奠定了基礎(chǔ)。通過建立標準化操作流程，規(guī)范了術(shù)前訪視、患者入室后、術(shù)后交接和隨訪各個環(huán)節(jié)的工作流程，為術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的護理操作提供了指引，使得術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防更切實可行。通過持續(xù)質(zhì)量改進，能夠不斷強化護士的醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷防護意識，并完善醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷預(yù)防措施，形成良好的預(yù)防術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的氛圍。

綜上所述，護理專案的成功實施規(guī)范了神經(jīng)外科術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的防護，有效地降低了術(shù)中醫(yī)療器材相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率，促進了護理質(zhì)量的提升，值得推廣應(yīng)用。