王平藍(lán) 潘關(guān)鳳 譚建平 徐翠杏 楊小娟

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(PICC)已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，是極低、超低出生體重兒及危重新生兒理想的靜脈通道。目前國(guó)內(nèi)主要是根據(jù)患兒體表測(cè)量對(duì)置管長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)測(cè)，并在置管后行胸部X 線片以確定導(dǎo)管位置，若導(dǎo)管尖端位置不準(zhǔn)確，必須重新進(jìn)行位置調(diào)整，以盡可能達(dá)到最佳使用狀態(tài)，不僅增加人力、物力、財(cái)力，同時(shí)也增加患者感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，且需重新攝X線片，增加X 線輻射對(duì)患兒的危害。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外將心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用于成人PICC 尖端位置的判定，具有準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，但運(yùn)用于新生兒領(lǐng)域的報(bào)道較少。為此，本研究通過(guò)對(duì)2017年6月1日至2018年5月31日在我院新生兒科住院且具有PICC 置管指征并經(jīng)上肢或頭部置管的108 例新生兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討在新生兒PICC尖端定位中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組具有PICC 置管指征并經(jīng)上肢或頭部置管的新生兒108 例，其中女48 例，男60 例，胎齡 28～42 周，平均（35.3±6.5）周，出生體重 1 422～3 350 g，平均（2 550.5±642.5） g，日齡 1～12 d，平均（9.5±2.2） d，所患疾病：早產(chǎn)兒 88 例，新生兒重度窒息7 例，吸入性肺炎4 例，呼吸窘迫綜合征4 例，新生兒敗血癥3 例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎2 例；穿刺部位：肘正中靜脈27 例，貴要靜脈47 例，顳淺靜脈 10 例，腋靜脈 18 例，頭靜脈 6 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC 置管經(jīng)上肢靜脈或頭部靜脈路徑；②采集體表心電圖均無(wú)心律失常，P 波清晰可辨；③穿刺局部皮膚無(wú)破損、疤痕；④患兒無(wú)發(fā)熱等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重性先天性心臟病患者；②凝血功能障礙者；③因穿刺失敗及送管失敗而導(dǎo)致置管不成功者。

1.3 主要儀器及藥品 選用1.9 Fr PICC 導(dǎo)管 （昊朗優(yōu)力捷），COMEN C-100 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，專用電極片，肝素帽，5.5 號(hào)頭皮針，0.9%氯化鈉注射液，專用心電導(dǎo)聯(lián)線 （已低溫等離子消毒），75%乙醇，10 mL注射器（已抽吸0.9%氯化鈉注射液10 mL），安爾碘。

1.4 方法 PICC 置管穿刺前詳細(xì)向患兒家屬講解置管的目的、操作流程、方法及置管可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等，征得家屬的同意并在同意書上簽字。所有置管人員均經(jīng)過(guò)PICC 置管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得置管證。置管過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心律、心率、氧飽和度、血壓等生命體征，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。置管前先用生理鹽水紗布擦拭新生兒左右乳頭下緣及雙側(cè)鎖骨中線第二肋間的皮膚，待干后在以上4 個(gè)部位貼上專用電極片，通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸、必要時(shí)可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，查看體表心電圖，并采集在監(jiān)護(hù)儀界面的“體表”欄上，觀察P 波的波形。然后按照操作流程對(duì)患兒進(jìn)行PICC 穿刺，上臂B 超確定貴要靜脈（頭靜脈或肘正中靜脈）位置后，以Braunule 技術(shù)置管，左手持B 超，右手持穿刺針皮下適度潛行后刺入血管，穿刺針在B 超引導(dǎo)下送入,回抽有血后放下B 超探頭，將穿刺針及注射器拔出，送入導(dǎo)管。導(dǎo)管置入到預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，用注射器連接頭皮針，將頭皮針2/3 插入肝素帽內(nèi)，充分排氣，讓生理鹽水充滿肝素帽后連接PICC 導(dǎo)管末端，用心電導(dǎo)聯(lián)線一端的鱷魚夾夾住頭皮針外露的1/3 處，另一端替代右鎖骨中線導(dǎo)聯(lián)末端連接心電轉(zhuǎn)換器，導(dǎo)聯(lián)線的更換可由助手協(xié)助，然后緩慢勻速推注生理鹽水，利用生理鹽水導(dǎo)電的原理，采集導(dǎo)管腔內(nèi)心電顯示于心電圖儀上，通過(guò)觀察Ⅱ?qū)?lián)特征性P 波的的高低變化來(lái)引導(dǎo)尖端置入在最佳位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時(shí)，無(wú)特征性P 波；導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P 波振幅逐漸升高，導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房與上腔靜脈交界處時(shí)達(dá)高峰，部分P 波甚至超過(guò)R 波，若此時(shí)將導(dǎo)管尖端繼續(xù)推進(jìn)進(jìn)入右心房時(shí)，則P 波振幅逐漸降低，至右心房中部時(shí)可出現(xiàn)雙向P 波或負(fù)向波。在置管過(guò)程中若出現(xiàn)雙向波或負(fù)向波，則表明導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，此時(shí)可采集心電圖在監(jiān)護(hù)儀界面的“雙向波”欄上，然后將導(dǎo)管逐漸緩慢退出。當(dāng)出現(xiàn)正向P 波并達(dá)到最大波幅時(shí)，繼續(xù)將導(dǎo)管位置緩慢后退 0.5～1 cm，當(dāng) P 波高度下降到 50%～80%之間時(shí)，認(rèn)定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈與右心房入口之間的位置，為所需理想位置，采集此時(shí)的心電圖顯示在監(jiān)護(hù)儀界面的“最佳位置”欄上，對(duì)置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度進(jìn)行記錄，用敷料固定好。在監(jiān)護(hù)儀上填寫患者基本資料并打印心電圖資料存檔 （包括體表心電圖、最佳位置心電圖、雙向波心電圖）。根據(jù)P 波變化進(jìn)行導(dǎo)管位置的調(diào)整時(shí)，若反復(fù)多次仍未見到特異性P 波，則由置管人員根據(jù)置管經(jīng)驗(yàn)及預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度將導(dǎo)管置入到認(rèn)為理想的位置，固定后行X 線胸片定位。檢查時(shí)，患兒頭部處于正中體位，上肢自然屈曲，采集胸片，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片并判斷導(dǎo)管尖端的位置。若出現(xiàn)異位，需根據(jù)胸片結(jié)果指導(dǎo)對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.5 觀察指標(biāo) 以床旁X 線胸片結(jié)果為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察腔內(nèi)心電圖技術(shù)判斷PICC 尖端位置在上腔靜脈的特異度、敏感度情況。X 線定位法導(dǎo)管尖端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)（INS）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[1]，推薦PICC 尖端靠近上腔靜脈與右心房的交界處，即位于上腔靜脈的下1/3 段，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第5～7 胸椎，即為理想位置，位于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈等均判斷為導(dǎo)管異位。一次置管成功率=一次性置管管道即在理想位置的例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)對(duì)PICC 導(dǎo)管尖端位置的特異度=導(dǎo)管不在理想位置且無(wú)特征性P 波的例數(shù)/導(dǎo)管不在理想位置的總例數(shù)×100.0%。心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)對(duì)PICC 導(dǎo)管尖端位置的敏感度=導(dǎo)管在理想位置且有特征性P波的例數(shù)/導(dǎo)管在理想位置的總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

X 光攝片定位顯示，導(dǎo)管尖端處于第 5～7 胸椎之間的有97 例，處于第3～4 胸椎有 3 例，處于第8～10 胸椎的有4 例，有P 波出現(xiàn)但幅度與導(dǎo)管深淺變化不明顯的2 例，無(wú)特異性P 波顯示的2 例，但胸片顯示其導(dǎo)管尖端在位（假陰性）。一次置管成功率為89.8%；PICC 置管耗時(shí)平均為（20.5±4.2）min。97 例位于第 5～7 胸椎之間的患者，均能觀察到特異性P 波，其中P 波增高的波幅≤R 波波幅的50%有37 例，P波為R 波波幅的50%～80%有60 例。經(jīng)計(jì)算，心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)對(duì)PICC 導(dǎo)管尖端位置的特異度為77.8%，敏感度為97.9%，見表1。

表1 心電監(jiān)護(hù)儀定位的效率

3 討論

3.1 新生兒與成人置管的區(qū)別 對(duì)于年齡較小的新生兒，其血管條件存在個(gè)體及解剖差異，置管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管尖端移位、異位的幾率較高。2005年有學(xué)者對(duì)840 例患兒PICC 穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中85.8%的患兒PICC 導(dǎo)管尖端未達(dá)到上腔靜脈內(nèi)，均需要對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行重新調(diào)整，原因是新生兒的竇房結(jié)在胸片上定位不明確、體表測(cè)量較成人測(cè)量更不準(zhǔn)確等[2]。成人上腔靜脈長(zhǎng)度為7～8 cm，導(dǎo)管末端不存在因身高的增長(zhǎng)而發(fā)生移位；極低體重兒上腔靜脈為2～3 cm，患兒身長(zhǎng)每月增長(zhǎng) 3～4 cm，體質(zhì)量每月增長(zhǎng)0.7～1 kg，若導(dǎo)管尖端位置位于上腔上段或上腔靜脈入口，則極易因身體長(zhǎng)軸的生長(zhǎng)而移位[3]。因此，導(dǎo)管位置過(guò)淺（第3 胸椎以上）容易因?yàn)榛純旱捏w位及生長(zhǎng)因素而移位，但位置過(guò)深，也可能引起患兒心率、心電的變化。所以，在置管時(shí)，要盡可能保持導(dǎo)管位置在第 5～7 胸椎之間。

3.2 心電監(jiān)護(hù)儀定位的作用原理 目前，胸部X 光定位法是“金標(biāo)準(zhǔn)”，在X 線定位下，能清晰顯示PICC導(dǎo)管尖端位置及走向，當(dāng)導(dǎo)管尖端在體內(nèi)位于第5～7胸椎是理想的位置，若導(dǎo)管不在位，可及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，但該方法存在一定局限性，如容易受體位的影響、新生兒需接受一次或多次X 光輻射、發(fā)現(xiàn)異位時(shí)無(wú)法及時(shí)調(diào)整等[4]。相比于攝X 線胸片，心電監(jiān)護(hù)儀定位簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高，且能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)導(dǎo)管放置的位置進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整[5]。其作用原理是在推進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管過(guò)程中，導(dǎo)管尖端從上腔靜脈到右心房的過(guò)程中，P 峰可發(fā)生顯著性變化。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是將心房?jī)?nèi)心電圖通過(guò)心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為體表心電圖，心臟P 波電生理改變能直觀的顯示在心電圖上。當(dāng)PICC 尖端位于上腔靜脈以外時(shí)，即出現(xiàn)高尖P 波，進(jìn)入右心房與上腔靜脈的交界處時(shí)，P 波達(dá)高峰，甚至超過(guò)R 波，進(jìn)入右心房后，P 波降低，呈現(xiàn)雙向P 波或負(fù)向波[6]，因此，可根據(jù)P 波形態(tài)變化來(lái)指導(dǎo)PICC 尖端定位。

3.3 心電監(jiān)護(hù)儀定位的優(yōu)勢(shì)分析 本研究結(jié)果表明，108 例新生兒應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC 尖端定位，97 例出現(xiàn)高尖P 波，判斷導(dǎo)管位置在位的敏感性為97.9%，證實(shí)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對(duì)于新生兒PICC 尖端定位同樣適用。采用該技術(shù)定位P 波波峰達(dá)最大波幅時(shí)，即表明導(dǎo)管尖端定位于竇房結(jié)附近，定位精確，能防止PICC 置管由于身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)而導(dǎo)致導(dǎo)管移位的發(fā)生。在PICC 置管耗時(shí)方面，本組患兒平均耗時(shí)僅20.5 min，較文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)置管后行X 線片定位的傳統(tǒng)方法時(shí)間23 min 左右稍短[7]，提示腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能更快更準(zhǔn)確的將導(dǎo)管放到目標(biāo)區(qū)域。因此，使用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確，置管一次性到位率高，從而縮短操作時(shí)間；②可根據(jù)P 波變化對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，無(wú)需進(jìn)行反復(fù)調(diào)整或穿刺；③可減少對(duì)患兒的放射性損害；④可減少導(dǎo)管尖端異位率及由此引起的PICC 置管并發(fā)癥。

3.4 臨床操作中需要注意的問題 新生兒人群不會(huì)主動(dòng)配合，亂動(dòng)、哭鬧等因素均會(huì)影響心電信號(hào)的采集。臨床上可采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸、使用鎮(zhèn)靜劑等技術(shù)使患兒保持安靜，同時(shí)操作時(shí)動(dòng)作要迅速、嫻熟。早產(chǎn)兒肢體導(dǎo)聯(lián)有低電壓傾向，P 波時(shí)限＜0.07 s，振幅較低，且新生兒期心率在90～180 次/分，均會(huì)影響對(duì)心電圖變化的判斷。因此，在操作時(shí)，需要使用新生兒專用電極并準(zhǔn)確安放，將心電圖機(jī)的紙速調(diào)至 50 mm/s，電壓調(diào)至 20 mm/mv。有研究表明[8-10]，患兒在進(jìn)行PICC 尖端定位時(shí)，其附近的熱源設(shè)備、電磁等均會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果，因此需要關(guān)閉或遠(yuǎn)離這些設(shè)備。本組患兒中，2 例有P 波出現(xiàn)但幅度與導(dǎo)管深淺變化不明顯，2 例無(wú)特異性P 波顯示，但胸片顯示其導(dǎo)管尖端在位，上述病例經(jīng)過(guò)分析原因可能是無(wú)效的電極連接、以及由于個(gè)別新生兒心電較弱的特異性差異而導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確有效采集心電等，因此在臨床實(shí)際工作中應(yīng)保障各處電極連接準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)在采集心電圖的過(guò)程中，我們觀察到，部分患兒體位的不同會(huì)引起P 波波幅高低的輕度變化，這是由于手臂的內(nèi)收和外展會(huì)引起尖端在上腔靜脈位置的輕微移動(dòng)，所以在心電定位時(shí)應(yīng)采用與攝X 光片時(shí)的體位相符，也就是將患兒上肢自然外展屈曲，頭取正中臥位，觀察P 波的變化，采集精確的結(jié)果，從而提高該技術(shù)在PICC 的應(yīng)用效果。

綜上所述，在新生兒PICC 置管中，應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置，置管一次性到位率高，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠，具有臨床推廣價(jià)值。