尚霜霜 李宏彬 王莉 宋輝 劉珺

（天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它更多依賴于手術(shù)器械的使用，而腔鏡器械屬于高精度、高損壞、高使用率物品，故腔鏡器械的管理顯得尤為重要。品管圈活動(dòng)是指同一單位或者同一工作性質(zhì)的相關(guān)聯(lián)人員組織和參與的活動(dòng)，采用自愿參與原則并科學(xué)運(yùn)用品管工具，對(duì)工作效率進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和提升，有效降低成本以及提高產(chǎn)品質(zhì)量[1]。為更好地使用維護(hù)腔鏡器械，提高工作質(zhì)量和效率，自2015年7月本科室圍繞“提高手術(shù)室腔鏡器械管理的達(dá)標(biāo)率”開展品管圈活動(dòng)，取得了顯著效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本院為三級(jí)甲等醫(yī)院，每月手術(shù)量約2 500 臺(tái)，腔鏡手術(shù)約 400 臺(tái)，腔鏡器械近百余件。具有腔鏡器械的科室分別為：肺科、食管科、泌尿科、婦科、結(jié)直腸科、胃科、乳腺科、頭頸科等。

1.2 方法 成立品管圈，其中組長(zhǎng)1 人，組員8 人，另設(shè)輔導(dǎo)員 1 人（由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）。圈名為“洋聰圈”，按照品管圈活動(dòng)的基本程序進(jìn)行活動(dòng)。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 腔鏡器械是指腔鏡手術(shù)過程中使用的專用器械及非一次性輔助用物。而腔鏡器械管理又包括:清洗、消毒滅菌、供給、識(shí)別、保養(yǎng)和維護(hù)。本科室器械管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為腔鏡器械在管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)均符合科室相關(guān)規(guī)定，包括腔鏡器械易識(shí)別、保養(yǎng)合格、供給及時(shí)、清洗徹底、包裝完整。小組根據(jù)計(jì)算公式：腔鏡器械管理達(dá)標(biāo)率=管理達(dá)標(biāo)件數(shù)/腔鏡器械件數(shù)×100%，對(duì)本科2014年四個(gè)季度及2015年第一季度，腔鏡器械管理的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，2015年第一季度達(dá)標(biāo)率最低為88%。針對(duì)2015年第一季度腔鏡器械管理的情況進(jìn)行調(diào)查，腔鏡器械915 件，達(dá)標(biāo)例數(shù)805 例。針對(duì)110 例未達(dá)標(biāo)問題再次進(jìn)行分析，結(jié)果見表1。其中器械不易識(shí)別這一問題占腔鏡器械管理未達(dá)標(biāo)例數(shù)的82%，因此將器械不易識(shí)別作為本課題的主要癥結(jié)。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果，圈成員解決問題的能力，以及公式進(jìn)行測(cè)算，預(yù)設(shè)目標(biāo)值為97%：

目標(biāo)值=[達(dá)標(biāo)率+（1-達(dá)標(biāo)率）×問題癥結(jié)×九成]×100%＝[ 0.88+（1-0.88）×0.82×90% ]×100%≈97%。

表1 2015年1-3月腔鏡器械管理問題分析

1.2.2 原因分析 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)主要癥結(jié)“腔鏡器械不易識(shí)別”，從“人”、“料”、“法”、“環(huán)”四方面進(jìn)行分析，繪制魚骨圖逐層深入查找原因，見圖1，最終確定了4 個(gè)要因，分別是：腔鏡器械無科室或個(gè)人標(biāo)識(shí)；腔鏡器械存放分類不當(dāng)；腔鏡器械培訓(xùn)方法單一；無人對(duì)污器械進(jìn)行分類。

圖1 腔鏡器械不易識(shí)別問題分析魚骨圖

1.2.2.1 腔鏡器械無科室或個(gè)人標(biāo)識(shí) 腔鏡器械標(biāo)簽僅顯示器械名稱、滅菌日期、失效日期、配包人，缺少所屬科室或個(gè)人的相關(guān)信息。而對(duì)于相同或相似的器械沒有科室以及使用人員的標(biāo)注，容易造成取用和清洗的誤識(shí)。

1.2.2.2 腔鏡器械存放分類不當(dāng) 腔鏡器械的管理是同種類不同科室進(jìn)行分類存放。經(jīng)統(tǒng)計(jì)上午器械護(hù)士在取用腔鏡器械時(shí)，耗時(shí)最長(zhǎng)為42 秒，最短為30 秒。經(jīng)常出現(xiàn)器械室人員混亂現(xiàn)象，甚至影響手術(shù)進(jìn)程。

1.2.2.3 腔鏡器械培訓(xùn)方法單一 腔鏡器械培訓(xùn)均由腔鏡組組長(zhǎng)利用業(yè)余時(shí)間對(duì)組員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解，由于科室彈性工作制，人員及手術(shù)量多，器械更新快。經(jīng)3 次小組統(tǒng)計(jì)當(dāng)天人員培訓(xùn)率分別為63.3%、66.7%、70%，其余人員組長(zhǎng)再找時(shí)間進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，故培訓(xùn)率當(dāng)天不能達(dá)100%。在只由組長(zhǎng)培訓(xùn)的情況下，容易造成培訓(xùn)不及時(shí)，培訓(xùn)方法單一的問題。

1.2.2.4 無人對(duì)污器械進(jìn)行分類 洗手、巡回、器械管理護(hù)士的工作規(guī)范中均沒有對(duì)使用后的污器械分類工作進(jìn)行確切的分工，且調(diào)查的30 份術(shù)后腔鏡器械中，有12 份腔鏡器械出現(xiàn)混放的現(xiàn)象。

1.2.3 制定對(duì)策并實(shí)施

1.2.3.1 將腔鏡器械進(jìn)行打碼 ①設(shè)計(jì)科室打碼的代碼：需要進(jìn)行打碼標(biāo)識(shí)的科室共有7 個(gè)，共計(jì)200 余份打碼器械。將科室首字母的縮寫做為相應(yīng)科室的代碼標(biāo)識(shí)作以區(qū)分。為便于記憶以及輔助護(hù)理人員快速識(shí)別，根據(jù)打碼標(biāo)識(shí)制度對(duì)照表，包括科室名稱、代碼、器械名稱以及用途。②激光打碼器械身份化：采用激光打碼技術(shù)，由專業(yè)廠家將器械取走，分批分類將科室首字母的縮寫標(biāo)志在器械的明顯位置，便于查看。③培訓(xùn)相關(guān)打碼知識(shí)：利用晨會(huì)時(shí)間或是人員較集中的時(shí)間，將科室縮寫的代碼標(biāo)識(shí)、打碼的位置及辨識(shí)的技巧制作成課件形式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.3.2 將腔鏡器械進(jìn)行科學(xué)的分類 由按器械種類分類變?yōu)榘纯剖曳诸惞芾恚菏紫仍O(shè)置專用器械柜，按科室進(jìn)行分類，并在每個(gè)器械柜上標(biāo)注科室的名稱，標(biāo)志明確，方便查看。將腔鏡器械個(gè)人專屬化：對(duì)于專用器械比較多的醫(yī)生，設(shè)立專用器械筐，并配備器械圖譜，拿取十分便捷。

1.2.3.3 設(shè)立多元化培訓(xùn)方法加強(qiáng)記憶 利用晨會(huì)小講課時(shí)間或者人員較集中的時(shí)間，讓大多數(shù)人了解知識(shí)點(diǎn)，并且制作電子圖譜，內(nèi)容涉及整份器械的數(shù)量、實(shí)物圖片、對(duì)照名稱、擺放順序、清點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)，方便大家在業(yè)余時(shí)間隨時(shí)查看。通過微信群的方式，使大家隨時(shí)可以了解器械的更新以及小講課內(nèi)容，不懂的地方也可以隨時(shí)在群里反饋和指導(dǎo)。針對(duì)各個(gè)資歷的護(hù)士，由腔鏡組組長(zhǎng)或腔鏡組內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。

1.2.3.4 進(jìn)行細(xì)節(jié)化的流程管理，對(duì)使用后器械處理流程進(jìn)行改善 改善前的流程為：器械使用后，由洗手、巡回護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無誤后由器械管理護(hù)士取走器械并放置于清洗間內(nèi)。改善后的流程為：器械使用后，洗手、巡回護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，通過室內(nèi)對(duì)講機(jī)由器械管理護(hù)士上門進(jìn)行清點(diǎn)、核實(shí)器械，清點(diǎn)無誤后由洗手護(hù)士將器械分包放置，再由器械管理護(hù)士取走器械并放置清洗間內(nèi)，最后在清洗間內(nèi)再次分類放置。三個(gè)步驟的增加，都是為了防止使用后的污器械混包、混放。

2 結(jié)果

活動(dòng)前后腔鏡器械管理達(dá)標(biāo)率比較 見表2。

表2 品管圈活動(dòng)前后腔鏡器械管理達(dá)標(biāo)率比較

3 小結(jié)

腔鏡器械作為昂貴精密儀器，相較普通器械，存在購(gòu)置成本高、保養(yǎng)技術(shù)性強(qiáng)、消毒滅菌要求高的特點(diǎn)。目前，腔鏡器械的管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理研究的重點(diǎn)問題之一。腔鏡器械安全使用以及規(guī)范管理可以確保腔鏡手術(shù)質(zhì)量以及手術(shù)順利性，可以保證患者手術(shù)安全并顯著提升臨床療效。通過成立品管圈、現(xiàn)狀調(diào)查、制定目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策并實(shí)施，達(dá)到且超過預(yù)期效果，切實(shí)解決了腔鏡器械管理的問題?；顒?dòng)期間，圈員們集思廣益、出謀劃策共同發(fā)現(xiàn)和解決問題，不僅增強(qiáng)了圈員們的自信心和工作的主動(dòng)性，還提高了團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和管理上的主人翁意識(shí)[2]。在實(shí)際工作中，運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)的方法，激發(fā)每位成員更大的潛能和創(chuàng)造能力，提高護(hù)理質(zhì)量。