王湘 楊又力 袁立

（1.天津市海河醫(yī)院，天津 300350；2.天津市醫(yī)院感染質(zhì)控中心；3.天津市環(huán)湖醫(yī)院）

近年來(lái)，神經(jīng)外科的開(kāi)顱手術(shù)在外科手術(shù)所占比例越來(lái)越高。而顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，其發(fā)生率約為 2.6%～ 30.0%［1，2］。某醫(yī)院 2015年8月11日至8月26日發(fā)生陰溝腸桿菌手術(shù)部位感染事件，醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查，并采取了一定的控制措施，至2015年9月13日最后1 例感染患者發(fā)病后半月內(nèi)沒(méi)有新感染病例出現(xiàn)，現(xiàn)將流行病學(xué)調(diào)查及應(yīng)對(duì)措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為某醫(yī)院2015年8月11日至8月26日行開(kāi)顱手術(shù)后患者149 例，9 例發(fā)生陰溝腸桿菌引起的顱內(nèi)感染。其中男5 例、女4 例，年齡27～67 歲、平均51 歲；其中顱內(nèi)占位病變6 例、腦血管疾病1 例、神經(jīng)性疾病1 例、發(fā)熱待查（顱內(nèi)感染）1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷為顱內(nèi)感染[3]；感染暴發(fā)依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》[4]。

1.3 研究方法 采用現(xiàn)況調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對(duì)感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。將保留的菌株進(jìn)行同源性檢測(cè)。

1.3.1 8月11日至8月26日神經(jīng)外科三個(gè)病區(qū)報(bào)告手術(shù)患者中先后9 例術(shù)后患者發(fā)生手術(shù)部位感染?；仡櫺圆榭赐谒惺中g(shù)患者的檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，確診所有感染患者，以時(shí)間為橫坐標(biāo)、以病例數(shù)為縱坐標(biāo)繪制感染暴發(fā)流行趨勢(shì)圖。

1.3.2 對(duì)可疑感染源、環(huán)境、物品、使用中的消毒液、醫(yī)護(hù)人員手等采樣進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，采樣方法及結(jié)果判斷參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。

1.3.3 及時(shí)采取控制措施，包括積極救治患者，對(duì)感染患者實(shí)施隔離治療護(hù)理，請(qǐng)?zhí)旖蚴懈腥緦＜疫M(jìn)行會(huì)診積極救治感染患者。感染患者用品專人專用，不能專用的物品使用后后嚴(yán)格消毒。涉及感染病例的臨床科室暫停手術(shù)、暫停收治新患者，涉及感染手術(shù)的同一組麻醉醫(yī)生暫停手術(shù)。根據(jù)2012 版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中過(guò)氧乙酸的使用方法，采用15%過(guò)氧乙酸7 mL/m3對(duì)手術(shù)室采用過(guò)氧乙酸熏蒸消毒。手術(shù)室更換手術(shù)間層流過(guò)濾器，嚴(yán)格無(wú)菌物品的管理，注意有效期。加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境消毒，避免病區(qū)內(nèi)交叉感染。嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能科室加強(qiáng)監(jiān)管。開(kāi)展日監(jiān)測(cè)報(bào)告，各相關(guān)科室保持信息暢通，隨時(shí)監(jiān)測(cè)感染患者的病情變化和有無(wú)新發(fā)病例的出現(xiàn)。專家組感控人員對(duì)麻醉醫(yī)生操作進(jìn)行跟臺(tái)評(píng)價(jià)，查找危險(xiǎn)因素。1.3.4 對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。包括消毒后的手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，以及后續(xù)患者感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 基本情況（三間分布） 9 例術(shù)后手術(shù)部位感染患者，顱內(nèi)感染7 例、深部手術(shù)切口感染2 例，送檢標(biāo)本均培養(yǎng)出陰溝腸桿菌。手術(shù)分別涉及6 個(gè)手術(shù)間，首例感染病例為污染手術(shù)。患者分別于手術(shù)后1～7 天出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞升高、腦脊液常規(guī)白細(xì)胞升高、腦脊液生化糖降低、腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，符合顱內(nèi)感染診斷。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)9 例同一種病原菌的手術(shù)部位感染，藥敏結(jié)果中絕大部分藥物敏感度一致，從耐藥表型推論具有同源性，定性為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

表1 某醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病例統(tǒng)計(jì)表

2.1.2 同源性檢測(cè) 9月11日將保留的6 株感染患者細(xì)菌標(biāo)本采用梅里?！癉NA 指紋圖譜分析法”進(jìn)行同源性檢測(cè)。細(xì)菌指紋圖譜（散點(diǎn)圖）顯示編號(hào)為15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016的6 例患者的標(biāo)本菌株的基因分型峰型基本一致，相似度高；編號(hào)為15090771 水樣樣本與前6 株標(biāo)本基因分型峰型不一致，相似度低。細(xì)菌DNA 電泳圖和細(xì)菌相似度矩陣圖顯示編號(hào)為 15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016 的 6 名患者的標(biāo)本菌株平均相似度為98.6%，編號(hào)為15090771水樣樣本與前6 株患者標(biāo)本菌株平均相似度為70%，因此6 例患者的標(biāo)本菌株為同一克隆亞組，即6 株細(xì)菌具有同源性。

2.1.3 手術(shù)部位醫(yī)院感染罹患率 醫(yī)院在8月11日至8月26日期間開(kāi)展手術(shù)149 例，發(fā)生醫(yī)院感染13例，醫(yī)院感染罹患率8.7%；其中4 例為無(wú)關(guān)聯(lián)的非陰溝腸桿菌病原菌感染引發(fā)的院感散發(fā)病例，9 例為耐藥菌譜相同的陰溝腸桿菌感染引發(fā)的院感暴發(fā)病例。

2.1.4 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論 調(diào)查結(jié)果顯示此次感染事件為醫(yī)院感染暴發(fā)，患者手術(shù)至感染時(shí)間間隔為（2.33±1.87）天，最短 1 天，最長(zhǎng) 6 天。感染暴發(fā)流行趨勢(shì)圖（圖1）提示為蔓延型人對(duì)人傳播流行。

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 對(duì)可疑感染源、環(huán)境、物品、使用中的消毒液、醫(yī)護(hù)人員手等采樣進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)共計(jì)300 份，陰性桿菌15 株，其中少動(dòng)鞘氨醇單胞菌12 株來(lái)源于手術(shù)室麻醉機(jī)出氣口、麻醉機(jī)二氧化碳集水器內(nèi)存水、層流手術(shù)間回風(fēng)口；鮑曼不動(dòng)桿菌2 株來(lái)源于病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房冰毯機(jī)臺(tái)面、護(hù)士消毒前手；細(xì)菌鑒定結(jié)果不同源陰溝腸桿菌1 株來(lái)源于病區(qū)水龍頭內(nèi)口。

2.3 干預(yù)措施效果評(píng)價(jià) 2015年9月10日對(duì)手術(shù)室整體采用過(guò)氧乙酸熏蒸法進(jìn)行終末消毒，消毒后手術(shù)間空氣及物表采樣38 份，結(jié)果回報(bào)均“無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)”。2015年8月27日至 9月13日全院手術(shù) 134例，發(fā)生顱內(nèi)感染4 例，病原菌檢測(cè)均除外陰溝腸桿菌感染，醫(yī)院感染率3.0%，與醫(yī)院感染暴發(fā)罹患率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3），證實(shí)控制措施有效。

表2 某醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率比較

圖1 感染暴發(fā)流行趨勢(shì)圖

3 討論

3.1 加強(qiáng)環(huán)境物表的消毒。在對(duì)本次院感暴發(fā)事件可疑感染源、環(huán)境、物品、使用中的消毒液、醫(yī)護(hù)人員手等采樣進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，手術(shù)室麻醉機(jī)出氣口、麻醉機(jī)二氧化碳集水器內(nèi)存水、層流手術(shù)間回風(fēng)口發(fā)現(xiàn)了12 株少動(dòng)鞘氨醇單胞菌；病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房冰毯機(jī)臺(tái)面、護(hù)士消毒前手發(fā)現(xiàn)2 株鮑曼不動(dòng)桿菌；病區(qū)水龍頭內(nèi)口發(fā)現(xiàn)了陰溝腸桿菌，說(shuō)明醫(yī)療環(huán)境中可能存在著對(duì)患者構(gòu)成巨大威脅的細(xì)菌。因此手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境中微生物的監(jiān)測(cè)，包括空氣、工作人員接觸頻率高的物體表面，包括環(huán)境物表及診療設(shè)備表面、工作人員手及體表皮膚腔隙（口腔、鼻腔等）、棉織品、一次性醫(yī)療用品、水源等，及時(shí)關(guān)注監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)超標(biāo)及時(shí)采取措施。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)且行之有效的手段[5]。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生問(wèn)題，建議從以下幾個(gè)方面著手改進(jìn)：①加強(qiáng)培訓(xùn)，以院感暴發(fā)的實(shí)際案例警示醫(yī)務(wù)人員，提高其手衛(wèi)生意識(shí)。②加強(qiáng)重點(diǎn)人群的日常督導(dǎo)，建立有效的監(jiān)管制度和獎(jiǎng)懲制度，以強(qiáng)化管理的作用。③利用品管圈、PDCA 等管理工具進(jìn)行手衛(wèi)生專項(xiàng)行動(dòng)，查找手衛(wèi)生依從性差的原因，針對(duì)這些原因持續(xù)改進(jìn)。

3.3 發(fā)生醫(yī)院感染聚集時(shí)應(yīng)及時(shí)采集并保留臨床標(biāo)本，包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、物體表面采樣，排查污染源，進(jìn)行同源性檢測(cè)。在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)為查找傳染源，須在第一時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣。采樣時(shí)間應(yīng)在事件發(fā)生后環(huán)境物品消毒前進(jìn)行；采樣范圍以病原微生物的特性為依據(jù)，如革蘭氏陽(yáng)性菌主要來(lái)源于人體皮膚表面、革蘭氏陰性菌主要來(lái)源于物體表面。采樣內(nèi)容以暴發(fā)流行曲線圖為依據(jù)，如點(diǎn)暴發(fā)多以物為傳染源，蔓延型暴發(fā)多以人為傳染源。

3.4 加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)告意識(shí)。感染暴發(fā)首先需要明確的是個(gè)案是否為醫(yī)院感染，進(jìn)而再明確是否為聚集暴發(fā)。及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，及早采取控制措施，預(yù)防暴發(fā)的進(jìn)一步擴(kuò)大。加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以及院感暴發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，做到熟練掌握、早診早治。如懷疑發(fā)生感染時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)感染指征的檢查，如降鈣素原（PCT）、血尿常規(guī)、血培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)、胸片/CT 等，明確感染日期，確定感染部位，并在病歷中進(jìn)行分析。臨床科室和檢驗(yàn)科工作人員日常工作中一旦發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)2 例相似感染患者時(shí)應(yīng)提高警惕，最長(zhǎng)不超過(guò)24 小時(shí)向感染管理科和科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

3.5 加強(qiáng)重點(diǎn)人群的日常評(píng)估和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)立即進(jìn)行整改。感染管理專職人員在日常工作中應(yīng)注重醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，包括手衛(wèi)生制度、個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌物品管理、無(wú)菌操作流程等醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)，利用品管圈改進(jìn)缺陷環(huán)節(jié)，避免不良的醫(yī)療行為引起交叉感染。密切關(guān)注細(xì)菌室送檢標(biāo)本結(jié)果，利用醫(yī)院HIS 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)觀察陽(yáng)性結(jié)果，形成工作機(jī)制，做到無(wú)縫隙管理[6]。臨床科室對(duì)重點(diǎn)人群如年齡大于50 歲、免疫力較低（腫瘤患者）、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有侵入性操作（留置導(dǎo)管）等手術(shù)后患者加強(qiáng)日常護(hù)理監(jiān)管，規(guī)范無(wú)菌操作，落實(shí)消毒制度。

3.6 充分利用信息化技術(shù)建立預(yù)警機(jī)制。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療、早采取控制措施，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)的重要途徑[7]。除臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)師及時(shí)報(bào)告外，實(shí)行電子病歷的醫(yī)院，在HIS、LIS 系統(tǒng)的支持下，實(shí)現(xiàn)預(yù)警功能，當(dāng)出現(xiàn)定義病例時(shí)及時(shí)進(jìn)行排查，核實(shí)診斷，早期干預(yù)，控制流行的擴(kuò)大。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，需要臨床醫(yī)護(hù)人員和感染管理人員共同努力。日常工作中嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)等規(guī)范，提高診斷水平。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告，及時(shí)留取標(biāo)本、查找原因，采取針對(duì)措施，才可有效防止醫(yī)院感染暴發(fā)，保障患者和工作人員的健康，確保醫(yī)療安全。