雷丹　周建　李慶　劉諸敏

顯微手術(shù)和腦室外引流治療小腦出血的優(yōu)劣差異

雷丹① 周建華① 李慶① 劉諸敏①

【摘要】 目的：探討顯微手術(shù)和腦室外引流治療小腦出血的優(yōu)劣差異。方法：選取2015年2月-2018年2月小腦出血患者50例為研究對(duì)象，按就診順序分成研究組（n=26）和參照組（n=24）。其中研究組行顯微手術(shù)治療，參照組行腦室外引流治療。比較兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）和日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分，及術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況。結(jié)果：術(shù)前兩組患者NIHSS、GCS及ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的NIHSS評(píng)分降低，GCS及ADL評(píng)分提高，且研究組患者的NIHSS評(píng)分低于參照組，GCS及ADL評(píng)分高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與腦室外引流相比，顯微手術(shù)治療小腦出血臨床效果更佳，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能、意識(shí)狀態(tài)和生活能力，有利于患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 小腦出血; 顯微手術(shù); 腦室外引流; 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）07-00-02

小腦出血是一種小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，具有起病驟急、進(jìn)展兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，患者可表現(xiàn)為眩暈、嘔吐等，重癥者可發(fā)生昏迷甚至死亡，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-2]。目前臨床上治療該類患者主要采取手術(shù)方式，其中腦室外引流較為常用，可以有效降低患者顱內(nèi)壓，但對(duì)于小腦血腫量較大患者難以達(dá)到理想的效果[3]。顯微手術(shù)是一種可在顯微鏡直視下進(jìn)行操作的術(shù)式，可有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓，近年來被運(yùn)用于治療高血壓性小腦出血患者取得良好效果[4]。本研究將探討顯微手術(shù)和腦室外引流治療小腦出血的優(yōu)劣差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年2月小腦出血患者50例為研究對(duì)象，按就診順序分成研究組和參照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合小腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)頭顱CT檢查確診;（2）患者對(duì)手術(shù)耐受，無手術(shù)相關(guān)禁忌證;（3）發(fā)病時(shí)間小于73 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定者;（2）有腦卒中病史或凝血功能異常者;（3）伴有嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全者;（4）由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或靜脈畸形引起出血者。其中研究組26例，男17例，女9例;平均年齡（57.92±7.58）歲，平均出血量（15.89±2.37）ml;出血分型：中間型12例，混合型9例，外側(cè)型5例。參照組24例，男14例，女10例;平均年齡（58.04±7.65）歲，平均出血量（15.61±2.45）ml;出血分型：中間型11例，混合型7例，外側(cè)型6例。兩組患者的年齡、性別、出血量及出血分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊邔?duì)本研究知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組行腦室外引流治療：（1）患者進(jìn)行全身麻醉后取仰臥位，在患者的腦中線旁、前額發(fā)際線后的3 cm處行一3 cm左右的切口，做好穿刺點(diǎn)的標(biāo)記;（2）使用14號(hào)腦室引流管，以雙耳連線作為穿刺方向（注意要和矢狀面平行）;（3）穿刺成功后，采用37 ℃生理鹽水對(duì)患者的腦室進(jìn)行輕柔沖洗（避免強(qiáng)行抽吸）;（4）術(shù)后給予患者腦室注入2萬U尿激酶到血腫腔，夾閉2 h后開放引流，3次/d。

研究組行顯微手術(shù)治療：（1）麻醉方法同參照組，患者取仰臥位并采用頭架將頭部固定，根據(jù)CT檢查結(jié)果顯示的小腦出血的具體部位，選取合適的手術(shù)入路：針對(duì)小腦半球外側(cè)二分之一出血的患者采用旁正中入路，小腦半球內(nèi)側(cè)二分之一和小腦蚓部出血的患者則采取后正中入路;（2）通過咬骨鉗于患者枕骨鱗部小腦蚓部形成4 cm×5 cm的骨窗，后進(jìn)行打枕大孔操作;（3）于顯微鏡下將患者的硬腦膜打開，采用腦穿針進(jìn)行穿刺，以證實(shí)血腫腔，后進(jìn)入患者的血腫腔將血腫清除干凈，采用電凝進(jìn)行止血，針對(duì)破入腦室患者，同時(shí)清除其第四腦室內(nèi)的血腫，但要注意避免在這一部位行電凝止血操作;（4）血腫完全清除后，通過人工硬腦膜減張修補(bǔ)患者的硬腦膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）和日常生活活動(dòng)能力（ADL）分別對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能缺損、意識(shí)狀態(tài)和生活活動(dòng)能力情況進(jìn)行評(píng)分，其中NIHSS包括15個(gè)神經(jīng)功能檢查項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重;GCS滿分15分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者的意識(shí)狀態(tài)越好;ADL滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則患者的生活活動(dòng)能力越好。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定，恢復(fù)良好：GOS 5分，患者能正常生活;中度殘疾：GOS 4分，患者能在保護(hù)下工作;嚴(yán)重殘疾：GOS 3分，患者清醒，但日常生活需照料;植物狀態(tài)：GOS 2分，患者身體僅有最小的反應(yīng);死亡：GOS 1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，NIHSS等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，死亡率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月NIHSS、GCS及ADL評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者NIHSS、GCS及ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均降低，GCS及ADL評(píng)分均提高，且研究組的NIHSS評(píng)分低于參照組，GCS及ADL評(píng)分高于參照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況比較

術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.088，P<0.05），見表2。

3 討論

小腦出血主要是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致，血腫可直接損害患者的腦部組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致患者昏迷或死亡，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身心健康均造成嚴(yán)重影響[7]。因此，及時(shí)清除腦部血腫、緩解其對(duì)腦組織的損傷是臨床上治療該類患者的關(guān)鍵。腦室外引流治療非進(jìn)展性的單純血腫患者療效確切，但對(duì)于存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或小腦血腫量較大的患者難以達(dá)到理想效果[8]。蔣逢春等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的高血壓小腦出血患者，采用顯微手術(shù)治療可以有效清除血腫、改善患者預(yù)后。

本研究將研究組及參照組患者分別予以顯微手術(shù)和腦室外引流治療，結(jié)果顯示：術(shù)后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分有所降低，GCS及ADL評(píng)分均有所提高，且研究組的NIHSS評(píng)分低于參照組，GCS及ADL評(píng)分高于參照組（均P<0.05）;術(shù)后6月研究組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于參照組（P<0.05）。由此可見，顯微手術(shù)治療小腦出血患者的臨床效果優(yōu)于腦室外引流，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能、意識(shí)狀態(tài)和生活能力，有利于患者的預(yù)后。腦室外引流通過穿刺側(cè)腦室進(jìn)行引流，可以將患者的顱內(nèi)壓控制在一定范圍內(nèi)，治療非進(jìn)展性的單純血腫患者療效確切，但對(duì)于小腦血腫量較大的患者，難以達(dá)到徹底解除腦干受壓的效果[10]。而顯微手術(shù)由于可以在顯微鏡直視下進(jìn)行操作，手術(shù)視野良好，可以準(zhǔn)確清除血腫并做到精確止血，故能夠迅速降患者顱內(nèi)壓，清除血腫，充分解除腦干受壓，有效避免盲目電凝造成患者腦組織或血管發(fā)生損傷，患者出血率較低，進(jìn)而可以有效降低患者腦組織繼發(fā)性損傷，很好地保護(hù)其重要血管和神經(jīng)，改善其預(yù)后情況[11]。蘇志輝等[12]研究結(jié)果也表明，顯微手術(shù)治療小腦出血患者可以有效減少死亡率，改善患者的神經(jīng)功能，臨床效果優(yōu)于腦室外引流手術(shù)。臨床上可根據(jù)患者具體的病情、術(shù)前的血腫量、意識(shí)狀態(tài)和周圍水腫情況等進(jìn)行全面評(píng)估，堅(jiān)持個(gè)體化原則，選擇合適的術(shù)式及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療。

綜上所述，與腦室外引流相比，顯微手術(shù)治療小腦出血臨床效果更佳，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能、意識(shí)狀態(tài)和生活能力，有利于患者的預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣使用。

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