李劍

【摘要】 目的：探討膽囊膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的臨床效果。方法：回顧性分析88例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，其中44例接受常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，將其設(shè)定為對(duì)照組。44例接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，將其設(shè)定為觀察組。比較兩組術(shù)中指標(biāo)、臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組結(jié)石清除率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，但觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：膽囊膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的效果確切，其對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石; 膽總管結(jié)石; 腹腔鏡; 膽道鏡; 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-00-03

The Clinical Observation of Laparoscopy and Choledochoscope Combined Treatment in Choledocholithiasis Patients/LI Jian.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-43

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic combined with choledochoscopy in patients with choledocholithiasis.

Method：The clinical data of 88 patients with gallbladder combined with choledocholithiasis were analyzed retrospectively，and 44 patients were treated with conventional laparotomy，and they were set as the control group.44 patients were treated with laparoscopy combined with choledochoscopy，and they were set as the observation group.The intraoperative indexes，clinical effects and complications were compared between the two groups.Result：The stone clearance rate in the two groups was 100%，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The amount of bleeding in the operation of the observation group was less than that of the control group，and the time of anus exhaust，the time of ambulation and the total hospitalization were shorter than those in the control group，but the operation time of the observation group was longer than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in stone recurrence rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The combined treatment of choledocholithiasis by laparoscope and choledochoscopy is effective.It has less trauma to the body，quick recovery，less complications and high safety.

【Key words】 Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopic; Choledochoscopy; Clinical effect

First-authors address：Jianli County Traditional Chinese Medicine Hospital，Jianli 433300，China

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上具有較高的發(fā)病率，病情發(fā)作后會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，屬于普外科急腹癥[1]。劇烈腹痛、高熱、伴或不伴黃疸為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的主要臨床癥狀，少數(shù)患者可能出現(xiàn)精神癥狀，當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克，甚至對(duì)其生命造成威脅[2]。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用尚未成熟時(shí)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[3]。但隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的不斷推進(jìn)，臨床肝膽外科疾病治療中腹腔鏡的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，應(yīng)用率也不斷提高，其為膽道疾病的有效治療提供了新的途徑[4]。本次研究就回顧性分析88例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，探討膽囊膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的88例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查確診者;排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部和膽道手術(shù)史;Mirizzi綜合征為Ⅱ～Ⅳ級(jí);腹腔和膽囊三角發(fā)生粘連的患者;急性重癥膽管炎患者;機(jī)體存在其他重大臟器疾病。其中44例接受常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，將其設(shè)定為對(duì)照組，44例接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，將其設(shè)定為觀察組。對(duì)照組男26例，女18例，年齡25～63歲，平均（43.8±6.3）歲;病程3個(gè)月～10年，平均（3.5±1.1）年;膽總管直徑0.8～2.2 cm，平均（1.4±0.7）cm。觀察組男25例，女19例，年齡23～64歲，平均（44.1±6.5）歲;病程3個(gè)月～9年，平均（3.3±1.3）年;膽總管直徑1.0～2.3 cm，平均（1.4±0.6）cm。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受開(kāi)腹手術(shù)治療，按照常規(guī)手術(shù)方式開(kāi)展治療，對(duì)患者的膽囊進(jìn)行切除，同時(shí)將膽總管切開(kāi)，取出其中的結(jié)石。觀察組接受腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，首先開(kāi)展氣管插管全身麻醉，對(duì)人工氣腹進(jìn)行建立，氣腹壓力為14 mm Hg，手術(shù)方法為三孔法或四孔法。穿刺點(diǎn)位置位于患者機(jī)體劍突下3 cm偏右側(cè)1～2 cm處，其余穿刺孔的位置同常規(guī)腹腔鏡穿孔位置相同。在機(jī)體膽囊三角區(qū)分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈采用超聲刀進(jìn)行離斷，但先不將膽囊管切斷，只在距離膽總管較近的位置處采用可吸收夾對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉，同時(shí)對(duì)其開(kāi)展?fàn)恳瑥亩苊饽懩覂?nèi)所存在的小結(jié)石進(jìn)入到膽總管中。在患者機(jī)體膽囊管連接膽總管同時(shí)不存在血管的位置，將膽總管前壁切開(kāi)，切口長(zhǎng)度為1 cm左右，切口方向?yàn)榭v向，然后通過(guò)劍突下的穿刺孔，同時(shí)通過(guò)膽總管切口對(duì)膽道鏡進(jìn)行置入，對(duì)膽總管內(nèi)存在的結(jié)石采用網(wǎng)籃取出。在完成取石操作后，采用導(dǎo)尿管沖洗膽總管，同時(shí)為患者開(kāi)展膽道鏡復(fù)查，對(duì)結(jié)石殘留情況進(jìn)行觀察，若不存在結(jié)石殘留則可采用T管進(jìn)行留置，同時(shí)對(duì)膽總管切口進(jìn)行縫合，縫合完成后采用生理鹽水進(jìn)行注入，檢查縫合位置是否存在滲漏，最后對(duì)膽囊進(jìn)行切除，然后完成

手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。術(shù)后為患者開(kāi)展6～12個(gè)月時(shí)間隨訪，對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間更短，但觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率比較

兩組結(jié)石清除率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后對(duì)照組中4例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.09%，觀察組中3例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.82%，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)、纖維膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，且不容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。在對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可取得超過(guò)90%的結(jié)石清除率。因此臨床上在對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者選擇該種方式。本次研究結(jié)果顯示兩組患者的結(jié)石清除率均達(dá)到100%，無(wú)明顯差異，提示在對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療均可取得顯著治療效果，這也和前人的研究報(bào)道結(jié)果相符[7]。兩組患者的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率也無(wú)明顯差異，提示治療方式的差異與結(jié)石復(fù)發(fā)的出現(xiàn)不存在明顯關(guān)聯(lián)[8]。但相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間更短，但觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，提示相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療雖過(guò)程略顯復(fù)雜，所需要花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但在手術(shù)治療的過(guò)程中，不需要切開(kāi)或離斷較大的血管，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，因此手術(shù)治療過(guò)程中的出血量更少[9-11];同時(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對(duì)患者機(jī)體腹腔造成的損傷刺激更小，因此術(shù)后患者機(jī)體的胃腸功能和體能能夠較為快速的恢復(fù)，因此肛門(mén)排氣時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間更短，而觀察組住院時(shí)間更短也說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更小，因此患者的機(jī)體能夠更為快速的恢復(fù)[12-13]。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后的并發(fā)癥發(fā)生更少，安全性更高[14-16]。

綜上所述，膽囊膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的療效確切，其對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。

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