王飛　王婷　李峰　康海波

【摘要】 目的：分析機(jī)械通氣重癥腦血管病患者氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)于患者康復(fù)、用藥、神經(jīng)功能的影響。方法：選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣重癥腦血管病患者108例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者氣管切開時(shí)間將其分為早切開組62例，晚切開組46例，對(duì)兩組患者氣管切開后并發(fā)癥、用藥時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、肺炎發(fā)生率、病死率情況進(jìn)行比較。結(jié)果：早切組患者氣管切開后肺炎發(fā)生率顯著低于晚切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;早切組患者ICU住院時(shí)間、抗生素與鎮(zhèn)痛類藥劑使用時(shí)間均短于晚切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者入ICU時(shí)及出院時(shí)的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者氣管切開后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：重癥腦血管病患者采用機(jī)械通氣后，早切氣管可減少患者肺炎發(fā)生率，縮短患者ICU住院時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜、抗生素類藥物的使用時(shí)間，且對(duì)臨床中因切開氣管后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣; 重癥腦血管病; 氣管切開; 康復(fù); 神經(jīng)功能恢復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）07-0-03

重癥腦血管病在臨床中屬于神經(jīng)科的急重疾病，是危害人體身體健康的一種危險(xiǎn)疾病，該病有著極高的致殘率與病死率[1]。該病患者需進(jìn)行機(jī)械通氣幫助其進(jìn)行自主呼吸的調(diào)整[2]。但進(jìn)行機(jī)械通氣后，患者肺部感染概率會(huì)顯著上升，此時(shí)需要及時(shí)清除患者呼吸道處分泌物，以保證患者呼吸道通暢，這可以減少患者肺部感染的發(fā)生概率[3]。而需要清除呼吸道分泌物，通常需要將患者氣管切開，這有助于患者將呼吸道中的痰液排出，讓呼吸保持通暢。但臨床中對(duì)于該類患者該何時(shí)進(jìn)行氣管切開的時(shí)機(jī)并無準(zhǔn)確定論[4]?；诖耍疚墓P者結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫(yī)院ICU機(jī)械通氣重癥腦血管患者108例作為研究對(duì)象，旨在探討不同切開氣管的時(shí)機(jī)對(duì)于重癥腦病患者康復(fù)、用藥、神經(jīng)功能情況的影響，現(xiàn)將具體研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫(yī)院ICU機(jī)械通氣重癥腦血管病患者108例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均已成年。（2）患者皆為重癥腦血管病影響呼吸功能，進(jìn)行機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者各重要器官伴有功能衰竭。（2）進(jìn)行過氣管切開的患者。（3）患者生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。在征得患者家屬同意前提下，根據(jù)患者氣管切開時(shí)間將患者分為早切開組62例，晚切開組46例;早切開組患者切開時(shí)間為入住ICU時(shí)間≤4 d，且機(jī)械通氣時(shí)間≤4 d;晚切開組患者其入住ICU時(shí)間5～14 d，機(jī)械通氣時(shí)間5～10 d，兩組患者均在ICU病床監(jiān)護(hù)下進(jìn)行氣管切開，主刀醫(yī)師為患者主治醫(yī)生。早切開組中，男38例，女24例，年齡46～77歲，平均（61.23±8.25）歲。晚切開組中，男29例，女17例，年齡45～75歲，平均（60.81±8.53）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者家屬對(duì)本次研究知情并簽署同意書，研究符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣切套裝對(duì)患者進(jìn)行氣管切開，（1）將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)整為100%，對(duì)患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)控。（2）患者采取仰臥位，肩部下方墊上薄枕，使頭部后仰，氣管向前突出，將分患者口部、咽部、氣道中的分泌物吸凈，將導(dǎo)管氣囊氣放出，再將氣囊緩慢推進(jìn)到環(huán)狀軟骨上方，再將氣囊進(jìn)行適量充氣。（3）進(jìn)行常規(guī)的消毒處理后，進(jìn)行鋪巾，找到患者2～3或3～4氣管環(huán)間隙作為穿刺點(diǎn)，使用麻醉藥物進(jìn)行局部麻醉后進(jìn)行垂直穿刺，將少量的利多卡因注入患者氣道，之后將皮膚處進(jìn)行橫切1.5～2.0 cm，將穿刺套管針傳入氣道處，確認(rèn)穿刺針在起到后，將枕芯退出，留置外套管在氣管內(nèi)。（4）退出外套導(dǎo)管后，將螺旋擴(kuò)張器放入生理鹽水10～15 s后，沿水平面45°，尖端指向足端后順時(shí)針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，讓皮膚、皮下組織、氣管壁得到擴(kuò)張后進(jìn)入氣道。（5）之后采用逆時(shí)針方向?qū)⒙菪龜U(kuò)張器退出，將導(dǎo)引管中的氣切套管沿導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，確定無誤后，將導(dǎo)絲導(dǎo)引管放置固定于套管處，將起到痰液吸凈后連接呼吸機(jī)。所有患者氣管切開方法相同。術(shù)后患者給予抗生素類藥物進(jìn)行治療，根據(jù)患者病情采用：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素等藥物、部分患者給予可通過血-腦屏障的藥物如青霉素。鎮(zhèn)靜類藥物為止痛藥類型，抗生素藥物與鎮(zhèn)靜類藥物均通過靜脈給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者氣管切開的平均時(shí)間、ICU住院時(shí)間、抗生素、鎮(zhèn)靜類藥物使用時(shí)間。肺炎發(fā)生率及病死率。觀察兩組患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE），該評(píng)分系統(tǒng)主要由3部分組成，包括急性生理評(píng)分、年齡、慢性健康評(píng)分，共包含12項(xiàng)生理指標(biāo)，理論最高分為71分，得分越高證明患者的病情越重;采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS），評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能受損情況越重，0～1分為正?；蚪咏?，輕度2～4分，中度5～15分，重度16分及以上。比較兩組氣管切開后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、皮下氣腫、氣管狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，患者ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜類藥物使用時(shí)間、APACHE、NIHSS等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者肺炎發(fā)生率、病死率、氣管切開后不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管切開后兩組患者肺炎發(fā)生率、病死率比較

早切組患者肺炎發(fā)生率為37.10%，顯著低于晚切組的76.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 氣管切開后兩組患者ICU住院時(shí)間、抗生素、鎮(zhèn)靜類藥物使用時(shí)間比較

早切組患者ICU住院時(shí)間、抗生素、鎮(zhèn)靜類藥物使用時(shí)間均顯著短于晚切組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者APACHE、NIHSS評(píng)分比較

兩組患者入ICU時(shí)及出院時(shí)的APACHE、NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者氣管切開后并發(fā)癥情況比較

兩組氣管切開后出血、皮下氣腫、氣管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

機(jī)械通氣是臨床中代替人工通氣的一種手段。腦血管病在臨床中是一種極為嚴(yán)重的急重疾病，患者出現(xiàn)呼吸衰竭的概率極高[5-6]。呼吸衰竭一旦發(fā)生，因其氧分壓現(xiàn)將較為顯著，從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧的情況發(fā)生。重癥腦血管病患者大多數(shù)都有意識(shí)障礙等情況，患者自身咽部反射能力減弱，極易出現(xiàn)肺部感染，容易出現(xiàn)肺炎等情況。故而臨床中需要進(jìn)行氣管切開，幫助患者清楚氣道中的分泌物，讓呼吸道通暢，增加吸氧的濃度，可進(jìn)一步解決患者呼吸障礙改善全身狀況[4，7]。臨床中對(duì)于氣管的切管時(shí)機(jī)的問題尚無定論，早切和晚切哪種方式對(duì)于患者預(yù)后效果更好，可減少患者肺炎發(fā)生一直存在爭論[8-9]。本文主要對(duì)機(jī)械通氣重癥腦血管病患者切管時(shí)機(jī)對(duì)于患者康復(fù)、用藥、神經(jīng)功能恢復(fù)的影響情況進(jìn)行研究分析，旨在為臨床中治療提供依據(jù)。

本文研究結(jié)果表明，早切組肺炎發(fā)生率顯著低于晚切組，早期對(duì)患者進(jìn)行氣管切開可使患者咽喉部損失情況減低，減少其刺激有利于患者氣道衛(wèi)生，方便護(hù)理。且本文研究早切組肺炎發(fā)生率與晚切組肺炎發(fā)生率與研究結(jié)果相差并不大[10]。早切組與晚切組患者切管后病死率情況兩組相較，并無顯著性，這與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相一致。本文中早期切開氣管患者與晚期切開氣管患者的神經(jīng)功能與切開氣管后并發(fā)癥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本文中早期氣管切開患者ICU住院時(shí)間及鎮(zhèn)靜類、抗生素類藥物使用時(shí)間顯著減少，這有助于患者早日進(jìn)行脫機(jī)，減少呼吸肌的使用，讓呼吸及肺炎的發(fā)生率降低，且還減少患者醫(yī)療成本，ICU病房如若在里時(shí)間過長、且藥物的使用過多會(huì)增加患者的醫(yī)療成本，早期給予氣管切開相對(duì)于晚期氣管切開，雖不能降低患者病死率、減少并發(fā)癥、對(duì)恢復(fù)患者神經(jīng)功能有更大的幫助，但卻有降低患者肺炎發(fā)生率、節(jié)約患者醫(yī)療成本的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，機(jī)械通氣重癥腦血管病患者，早期進(jìn)行氣管切開可讓其肺炎發(fā)生率降低，減少ICU住院時(shí)間與鎮(zhèn)靜類、抗生素類藥物的使用時(shí)間，能幫助患者節(jié)約醫(yī)療成本。且患者對(duì)于早期氣管切開并無顯著的不良反應(yīng)。臨床中醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者家屬意愿合理使用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國重癥腦血管病管理共識(shí)2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：192-202.

[2]溫淼，楊波，魏娜，等.阿司匹林對(duì)重癥腦血管病早期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的影響[J].中國卒中雜志，2017，12（9）：776-780.

[3]金鑫，史穎，王德超，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥腦血管病病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（6）：341-345.

[4]張淑芳.急性腦血管病重癥患者氣管切開的臨床護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（22）：2712-2713.

[5]田玲.呼吸衰竭的臨床治療分析[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（3）：570-571.

[6]薛華，李滿祥，施大為.機(jī)械通氣對(duì)老年肺動(dòng)脈高壓伴呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽水平的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（19）：145-147.

[7]蘇少蔚，胡琴節(jié)，洪靜.CCU患者氣管切開時(shí)間對(duì)長期機(jī)械通氣預(yù)后的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（28）：3429-3431.

[8]曹昊.經(jīng)皮氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（3）：88-89.

[9]單亮，山峰，杜春艷，等.應(yīng)充分關(guān)注氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)危重患者臨床預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：65-69.

[10]劉慧權(quán)，張建寧，尹悅，等.重癥腦血管病患者氣管切開選擇時(shí)機(jī)的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（1）：68-71.

[11]董亮艷，張二煒，范學(xué)文，等.重癥腦血管病患者氣管切開的時(shí)機(jī)及臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2012，52（9）：44-45.