王震　后靈芝

【摘要】目的：觀察跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效及踝足功能、并發(fā)癥情況。方法：臨床資料采集于筆者所在醫(yī)院2015年7月-2018年7月手術(shù)治療的75例跟骨骨折患者，按不同術(shù)式分為兩組，對(duì)照組30例行“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組45例行跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩組療效及預(yù)后。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（79.52±29.85）min、切口大?。?.27±1.14）cm、出血量（42.62±16.25）ml及住院時(shí)間（12.41±1.17）d，均相較于對(duì)照組更優(yōu)（P<0.05）;觀察組足踝功能優(yōu)良率（84.44%）比對(duì)照組（63.33%）高（P<0.05）。結(jié)論：跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)能有效治療跟骨骨折，恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)后并發(fā)癥少，足踝功能恢復(fù)良好，術(shù)時(shí)短，恢復(fù)快，效果良好。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折; 跗骨竇小切口; 踝足功能; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-0-03

跗骨骨折中跟骨骨折的病發(fā)率高達(dá)60%，骨折多是足跟受到垂直撞擊壓力所致[1]。本病患者表現(xiàn)出足跟疼痛，無法行走、站立，且局部壓痛、腫脹、畸形、骨摩擦音等臨床癥狀[2]。目前，手術(shù)是醫(yī)治跟骨骨質(zhì)的有效手段，如關(guān)節(jié)鏡術(shù)、外固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、跟骨成形術(shù)等，但臨床應(yīng)用廣泛的是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。“L”形切口是治療跟骨骨折的經(jīng)典手術(shù)入路，能充分暴露骨折端、距下關(guān)節(jié)，修復(fù)跟骨形態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整[3-4]。以筆者所在醫(yī)院2015年7月-2018年7月收治的75例跟骨骨折患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集于筆者所在醫(yī)院2015年7月-2018年7月手術(shù)治療的75例跟骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT等檢查證實(shí)跟骨骨折，均是閉合性單側(cè)，骨折分型均是SandersⅡ型以上，下肢無以往術(shù)史，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)及麻醉禁忌、陳舊或開放及病理骨折、跟距關(guān)節(jié)炎、合并感染、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等患者。按不同術(shù)式分為兩組，觀察組45例，男女比例26∶19，年齡27～46歲，平均（35.01±8.69）歲，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各24、10、11例;對(duì)照組30例，男女比例3∶2，年齡25～49歲，平均（34.26±5.74）歲，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各10、12、8例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，自愿參與該項(xiàng)研究，并簽訂認(rèn)同書。

1.2 方法

對(duì)照組行外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)切口從縱向往下作在患肢外踝上方4 cm處，再向外踝下側(cè)2.5 cm的足底處相交于外側(cè)皮膚位置呈120°轉(zhuǎn)彎，直至第五跖骨底部外層，沿皮膚切至跟骨外側(cè)壁;骨折、跟距、跟骰均暴露后，將距下關(guān)節(jié)后側(cè)的關(guān)節(jié)面復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)合恢復(fù);再骨折復(fù)位，恢復(fù)Bohler角，模板以距骨關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，跟骨后復(fù)位關(guān)節(jié)面，復(fù)位完全后，取適當(dāng)鋼板，彎成適宜角度再置入，必要時(shí)將骨條植入，各破裂骨塊予螺釘固定，皮瓣逐層縫合。觀察組行跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)：在跗骨竇作5 cm切口，并銳性分離，骨折的露出后，跟結(jié)節(jié)行畸形內(nèi)翻糾正，跟骨恢復(fù)高度，較完整的跟骨結(jié)節(jié)、載距突骨塊使用空心螺釘固定;后關(guān)節(jié)面復(fù)位，在載距突骨折處予空心釘導(dǎo)引針暫時(shí)固定，待外側(cè)壁膨出經(jīng)手法擠壓復(fù)位后，再固定;清洗切口，逐層關(guān)閉切口，壓力墊置于外踝下方，再予以敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、骨愈時(shí)間、住院時(shí)間。跟骨相關(guān)指標(biāo)：跟骨寬度、Bohler角、Gissane角。并發(fā)癥：感染、疼痛、切口裂傷、皮膚壞死、距下關(guān)節(jié)炎等。足踝功能：參照美國足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)判項(xiàng)目包括疼痛、前后活動(dòng)、足部中線等共9項(xiàng)，總分100分，優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差<50分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)指標(biāo)

相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，且切口長度小，出血量少（P<0.05），兩組骨愈時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 跟骨相關(guān)指標(biāo)

相較于術(shù)前，兩組跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均改善（P<0.05），兩組術(shù)后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）相較于對(duì)照組（26.67%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.889 4，P<0.05），見表3。

2.4 足踝功能

觀察組足踝功能優(yōu)良率為84.44%（38/45），比對(duì)照組的63.33%（19/30）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.010 0，P<0.05），見表4。

3 討論

跟骨骨折極易導(dǎo)致骨折畸形、足弓塌陷、跟腱攣縮等后遺癥，對(duì)足部穩(wěn)定及下肢力線均會(huì)造成影響，從而影響行走能力。因此，臨床應(yīng)及早規(guī)范治療跟骨骨折。但因跟骨部位的供血不佳，故保守治療的效果不理想，臨床多以手術(shù)治療為主。手術(shù)的目的在于幫助跟骨恢復(fù)正常解剖形態(tài)，以使跟骨吻合跟距、跟骰關(guān)節(jié)，恢復(fù)Bohler角、Gissane角[6]。外側(cè)“L”形切口入路手術(shù)是治療跟骨骨折的有效手術(shù)之一，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于背側(cè)皮瓣能完全包裹腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱，較好保護(hù)軟組織供血，以免損傷腓腸神經(jīng);同時(shí)，能清楚地暴露骨折線，便于復(fù)位骨折;另外，暴露部位廣泛，鋼板螺釘具充足的空間放置，能提高穩(wěn)固性[7-8]。本研究中，筆者所在醫(yī)院對(duì)收治的跟骨骨折患者實(shí)施跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口大小、出血量及住院時(shí)間均相較于對(duì)照組更優(yōu)，觀察組、對(duì)照組跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均相較于術(shù)前有所改善，兩組比較無統(tǒng)計(jì)差異;這與伍凱等[9]研究結(jié)果相似，可見，跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)跟骨骨折解剖形態(tài)，復(fù)位骨折端，療效確切。分析原因可能為：在跗骨竇處作一小切口，能直接復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，從橫向置入空心釘固定后關(guān)節(jié)面，即可促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，矯正Bohler角、Gissane角至正常狀態(tài)[10]。同時(shí)，克氏針暫時(shí)固定能防止?fàn)坷?，輔助支撐跟距關(guān)節(jié)面，以免骨愈時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷或Bohler角缺失。相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，更貼近微創(chuàng)手術(shù)理念，還能避免鋼板剝離周圍軟組織，損傷血管，減小術(shù)后切開感染風(fēng)險(xiǎn)，加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。另外，載距突具堅(jiān)硬骨質(zhì)，處于關(guān)節(jié)面前距下內(nèi)側(cè)及中距下方，在跟骨中部凸出，對(duì)距骨前關(guān)節(jié)面起到支撐作用，并為三角、距跟內(nèi)側(cè)、跟舟足底的3條韌帶提供著力點(diǎn)，借助上述3條韌帶分別連接脛骨、距骨、舟骨[11]。一旦跟骨出現(xiàn)骨折，載距突與中距關(guān)節(jié)面一并分離跟骨體，但仍可利用以上3條韌帶連接周圍結(jié)構(gòu)，不易出現(xiàn)移位，是固定螺釘?shù)睦硐氩课弧１狙芯恐?，?jīng)后距下關(guān)節(jié)面下方將螺釘置入載距突，能發(fā)揮最大把持力，能支撐復(fù)位后的后距下關(guān)節(jié)面，提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)固程度[12]。另外，感染、皮膚壞死、距下關(guān)節(jié)炎等是跟骨骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）相較于對(duì)照組低;說明跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)的安全性高，能減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加快患者恢復(fù)。跗骨竇切口可以直接露出后關(guān)節(jié)面，準(zhǔn)確復(fù)位，故術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)炎的幾率減少。本研究少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛、距下關(guān)節(jié)炎，可能是跟骨術(shù)后寬度擴(kuò)大或骨折本身傷及關(guān)節(jié)軟骨面所致。同時(shí)，本研究顯示：觀察組足踝功能優(yōu)良率（84.44%）比對(duì)照組高，進(jìn)一步說明跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)患者足踝功能的效果更為顯著。這是因?yàn)樵撌中g(shù)操作較少損傷軟組織，故能減少術(shù)后引流，加快患者早期功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨愈，更有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

總結(jié)上文，跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效確切，且并發(fā)癥少，踝足功能恢復(fù)佳，值得推廣。

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