靜脈血液透析濾過(guò)治療嚴(yán)重膿毒癥患者的護(hù)理探討

戴衛(wèi)華　謝波　周慶　邵麗芬

[摘要] 目的 探討嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療的臨床護(hù)理效果。 方法 研究對(duì)象為我院2014年9月～2017年10月收治的146例靜脈血液透析濾過(guò)治療法嚴(yán)重膿毒癥患者，所有患者均符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為研究組（n=73）和對(duì)照組（n=73），兩組膿毒癥患者均選擇靜脈血液透析濾過(guò)治療，對(duì)照組的73例患者接受常規(guī)護(hù)理，研究組的73例患者接受針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)量表（HAD量表）評(píng)分，臨床指標(biāo)（血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP）以及滿意率。 結(jié)果 研究組患者護(hù)理后抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，明顯低于對(duì)照組的護(hù)理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;研究組患者護(hù)理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP分別為（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg優(yōu)于對(duì)照組的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg;研究組患者護(hù)理后其不良事件發(fā)生率為12.33%，明顯低于對(duì)照組的42.47%。此外，研究組的滿意率明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者靜脈血液透析濾過(guò)治療后采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可以起到較好的效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者的滿意率。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重膿毒癥;靜脈血液透析濾;針對(duì)性護(hù)理干預(yù);焦慮評(píng)分;抑郁評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0136-04

Nursing exploration of patients with severe sepsis treated by venous hemodiafiltration

DAI Weihua? ?XIE Bo? ?ZHOU Qing? ?SHAO Lifen

Intensive Care Unit， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing effect of venous hemodiafiltration in patients with severe sepsis. Methods 146 patients with severe sepsis treated with venous hemodiafiltration in our hospital from September 2014 to October 2017 were enrolled. All patients met the diagnostic criteria for severe sepsis and were randomly divided into study group（n=73） and control group（n=73）. Venous hemodiafiltration treatment was selected in both groups of sepsis patients.73 patients in the control group received routine care， and 73 patients in the study group were treated with targeted nursing intervention. The hospital anxiety and depression measures（HAD scale） scores， clinical indicators （hemoglobin， CVP， MPAP， PCWP） and satisfaction rates between two groups were compared. Results The post-nursing depression score and anxiety score of the study group were（29.66±1.74） and （39.25±1.28）， which were significantly lower than（49.36±2.25） and（56.25±3.54） of the control group. After nursing， the hemoglobin， CVP， MPAP， and PCWP of the study group were （114.9±3.3） g/L， （11.2±0.8） mmHg， （18.3±0.9） mmHg， and （8.6±0.6） mmHg， respectively， which were superior to （103.3±1.8） g/L，（11.6±1.3） mmHg， （25.6±1.8） mmHg， （13.6±0.7） mmHg in the control group. The incidence of adverse events in the study group was 12.33%， significantly lower than that in the control group（42.47%）. In addition， the satisfaction rate of the study group was significantly higher than that of the control group. Conclusion Targeted nursing intervention for patients with severe sepsis after venous hemodiafiltration can achieve good results， reduce the incidence of adverse reactions， improve patients' anxiety and depression， and improve patient satisfaction rate.

[Key words] Severe sepsis; Venous hemodiafiltration; Targeted nursing intervention; Anxiety score; Depression score

膿毒癥的發(fā)病率較高，多由感染引起，受多種因素的影響，治療中存在一定的難度，而且容易誘發(fā)各種的并發(fā)癥與不良反應(yīng)等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康與生命安全。目前，臨床上針對(duì)膿毒癥的患者治療主要采用血液透析濾過(guò)治療，可以起到較好的效果，有效地改善組織微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，降低患者死亡率[1]。但是，目前對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療的護(hù)理方面的研究還比較少見(jiàn)。本研究探討了嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療的臨床護(hù)理效果與特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對(duì)象為我院2014年9月～2017年10月收治的146例靜脈血液透析濾過(guò)治療法嚴(yán)重膿毒癥患者，所有患者均符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為研究組（n=73）和對(duì)照組（n=73）。兩組膿毒癥患者均選擇靜脈血液透析濾過(guò)治療，對(duì)照組的73例患者接受常規(guī)護(hù)理，研究組的73例患者接受針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

兩組嚴(yán)重膿毒癥對(duì)象均按照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行分析，《2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療國(guó)際指南》[3]，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病中毒患者，已知存在的腦出血、腦梗死、中樞感染，以及其他代謝障礙導(dǎo)致的腦病，嚴(yán)重肝腎不足。所有患者均同意本次研究并簽訂同意書，本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合本次研究的要求。

1.2 研究方法

所有患者入組后24 h內(nèi)均行床邊TCD檢查，采用2 MHZ的探頭對(duì)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，包括PI、PSV、EDV等指標(biāo)，并同步測(cè)定中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，判定患者是否存在腦病癥狀，檢測(cè)患者的腦脊液壓力，并應(yīng)用活性血管藥物與鎮(zhèn)靜藥物。

對(duì)照組抽取的73例患者接受常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)心理疏導(dǎo)、健康宣教以及并發(fā)癥和不良反應(yīng)的護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和飲食等。

研究組抽取的73例患者接受針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。首先對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。嚴(yán)重膿毒癥患者都會(huì)存在器官損傷、代謝紊亂等癥狀，加上本身該病癥具有較高的致殘率與死亡率，患者在治療中會(huì)感到緊張、焦慮與恐慌。護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者的溝通與交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者充分信任醫(yī)護(hù)人員，積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。為患者講述關(guān)于膿毒癥的發(fā)病因素以及治療方法，包括在治療中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥和常見(jiàn)的不良反應(yīng)，講解注意事項(xiàng)和問(wèn)題，并向患者提供既往成功的治療案例，提高患者對(duì)于治療的自信心和依從性，尤其是要面對(duì)面地向患者講解關(guān)于靜脈血液透析濾過(guò)治療的方法、過(guò)程以及需要注意的問(wèn)題，提高患者對(duì)靜脈血液透析濾過(guò)治療膿毒癥的認(rèn)知度[4]。此外，護(hù)理人員要時(shí)刻保持中心靜脈導(dǎo)管的通暢，采用肝素來(lái)進(jìn)行定期的清洗，避免導(dǎo)管堵塞等問(wèn)題的出現(xiàn)。此外，靜脈穿刺的過(guò)程中要時(shí)刻關(guān)注患者的表現(xiàn)，提醒患者保持穿刺側(cè)肢體的自然垂直狀態(tài)，避免導(dǎo)管出現(xiàn)擠壓，彎曲等現(xiàn)象。護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，查看穿刺區(qū)域是否出現(xiàn)滲液和周圍紅腫情況，若發(fā)現(xiàn)穿刺區(qū)域出現(xiàn)異常需要及時(shí)進(jìn)行處理并告知醫(yī)生，采取有效的措施進(jìn)行控制。如果穿刺區(qū)域皮膚出現(xiàn)了紅腫現(xiàn)象，需要用溫?zé)崦磉M(jìn)行熱敷[5]，并進(jìn)行按摩。

觀察患者的凝血功能、血容量大小以及生命體征的變化，并進(jìn)行記錄，初期需要每隔半小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一次血壓測(cè)量。如果發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者存在低血容量或低血壓等情況，需要及時(shí)補(bǔ)充血容量以及降低血泵速度。此外，需要對(duì)患者加強(qiáng)康復(fù)，指導(dǎo)患者練習(xí)臥式康復(fù)操，根據(jù)患者的病情和耐受情況來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和頻率，提升患者的免疫力和抵抗力，以及改善不良情緒，消除抑郁和焦慮等不良情緒[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的整理與判定，并利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，研究獲得的數(shù)據(jù)全部通過(guò)2016年WHO制定的《嚴(yán)重膿毒癥患者的診治標(biāo)準(zhǔn)》[7]分析，并對(duì)抽取的146例嚴(yán)重膿毒癥患者選擇靜脈血透析聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的效果進(jìn)行觀察與評(píng)估血紅蛋白（g/L）、CVP（mmHg）、MPAP（mmHg）、PCWP（mmHg），以及抑郁評(píng)分（分）、焦慮評(píng)分（分），不良事件發(fā)生率以及患者對(duì)護(hù)理的滿意度。指標(biāo)測(cè)定采用常規(guī)測(cè)定方法進(jìn)行，抑郁與焦慮按照《醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)量表（HAD量表）》進(jìn)行判定。每個(gè)項(xiàng)目均分為4級(jí)評(píng)分?？偡?～7分代表無(wú)抑郁或焦慮;總分8～10分代表可能或臨界抑郁或焦慮;總分11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。

護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)：采用本院修訂的《醫(yī)院護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》，問(wèn)卷表包含入院介紹、環(huán)境設(shè)施、基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、隱私保護(hù)、健康教育八個(gè)方面內(nèi)容，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，所對(duì)應(yīng)的分值為5、3、1分?？傮w滿意條目分值滿分100分。應(yīng)用上述問(wèn)卷調(diào)查表，以不記名填寫問(wèn)卷的方法了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？倽M意率=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的HAD量表評(píng)分比較

抽取的兩組嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療后選擇常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的效果分析，研究組患者護(hù)理后抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，優(yōu)于對(duì)照組的護(hù)理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

抽取兩組嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療后選擇常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的指標(biāo)分析，研究組患者護(hù)理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP分別為（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg，優(yōu)于對(duì)照組的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理后的不良事件比較

抽取的兩組嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療后選擇常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的不良事件分析，研究組患者護(hù)理后其不良事件發(fā)生率為12.33%，明顯低于對(duì)照組的42.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者護(hù)理后的滿意率比較

抽取的兩組嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用靜脈血液透析濾過(guò)治療后選擇常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)透析治療后針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的滿意度為92.56%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，是由于細(xì)菌感染而引起的一系列綜合征。通常，患者受到細(xì)菌感染而產(chǎn)生病灶，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)[8]。目前膿毒癥的發(fā)病率持續(xù)上升，全球每年發(fā)病人數(shù)超過(guò)1800萬(wàn)例，該病癥發(fā)病危急，病情兇險(xiǎn)，對(duì)患者的損傷較大，具有非常高的死亡率。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，膿毒癥患者的死亡率超過(guò)了心肌梗死。所以，臨床上對(duì)于膿毒癥的診斷和治療高度重視[9]。

通常來(lái)說(shuō)，膿毒癥的原發(fā)性病灶可存在機(jī)體于的任何部位，并且會(huì)由于腦膜炎、蜂窩織炎、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、肺炎、膿腫等炎癥的發(fā)生而引起[10]。但并不是所有的膿毒癥患者體內(nèi)均存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染。如果患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、外科手術(shù)等也會(huì)導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，且膿毒癥患者常會(huì)伴隨再生障礙性貧血、白血病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病以及尿路結(jié)石等病癥[11]。

膿毒癥本身的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但已經(jīng)確定與細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、免疫功能出現(xiàn)紊亂，腸道細(xì)菌、凝血功能紊亂以及基因多態(tài)性等因素相關(guān)。患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心率加快、寒戰(zhàn)、呼吸加快以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等，并且會(huì)出現(xiàn)血清反應(yīng)蛋白和降鈣素原增高，全身血管阻力降低[12]、心排出量增加和氧的攝入量降低，胰島素升高，血糖升高，組織灌注不良，多器官功能障礙，高膽紅素血癥以及血小板減少等。目前，臨床上針對(duì)膿毒癥患者采用靜脈血液透析濾過(guò)治療[13]，可以起到較好的治療效果。但由于血液透析濾過(guò)治療成本較大，并且會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，產(chǎn)生一些嘔吐與惡心等不良反應(yīng)。此外，膿毒癥本身病情危重[14]，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康與生命安全，患者往往會(huì)感覺(jué)焦躁、緊張和恐慌，影響到治療過(guò)程的開(kāi)展。故臨床應(yīng)該選擇切實(shí)有效的護(hù)理方法，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。本研究選擇接受靜脈血液透析治療的兩組嚴(yán)重膿毒癥患者，并分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理后抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分分別為（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，優(yōu)于對(duì)照組的護(hù)理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;且研究組患者護(hù)理后的血紅蛋白、CVP、MPAP、PCWP均優(yōu)于對(duì)照組;研究組患者護(hù)理后的不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，針對(duì)接受靜脈血液透析濾過(guò)治療的嚴(yán)重膿毒癥患者采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，讓患者明確靜脈血液透析濾過(guò)治療的必要性，積極的配合醫(yī)護(hù)人員的工作，并改善患者抑郁和焦慮等不良情緒[16-20]，提高患者的治療積極性與依從性。

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