92 402張兒科門診處方用藥分析

金 敏，張文濤，韓永鵬，張艷菊

(1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，北京 100039； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥劑科，北京 100045)

堅(jiān)持中西醫(yī)并重，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合，是當(dāng)今中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃綱要。兒童屬于特殊群體，因自身的發(fā)育特點(diǎn)，其在解剖、生理、生化、病理和免疫等方面與成人有著截然不同的特點(diǎn)[1]。兒童在藥物的吸收、清除等各方面均與成人有著明顯差異，更容易發(fā)生藥物蓄積中毒。因此，臨床用藥中應(yīng)更加謹(jǐn)慎，應(yīng)充分考慮到兒童的生理特點(diǎn)，結(jié)合兒童生理特點(diǎn)的合理用藥對(duì)確保其健康成長(zhǎng)具有重大意義[2-3]。現(xiàn)對(duì)2018年北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)兒科處方用藥情況進(jìn)行分析，為促進(jìn)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院信息系統(tǒng)中抽取2018年全部?jī)嚎崎T診處方，包括西藥處方、中成藥處方、中藥飲片處方和中藥配方顆粒處方。

1.2 方法

收集處方中患兒的年齡、疾病診斷，開(kāi)具的藥品數(shù)量、種類，中藥飲片和中藥配方顆粒的味數(shù)、劑數(shù)、劑量及金額等信息，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒的年齡分布

共抽取兒科門診處方92 402張，涉及患兒23 101例，年齡0～17歲，平均(4.9±4.0)歲；其中，0～3歲患兒占34.9%，>3～6歲患兒占32.5%，>6～12歲患兒占28.5%，三者合計(jì)占95.9%，說(shuō)明兒童發(fā)病集中在學(xué)齡前和小學(xué)期間，這也符合較為經(jīng)典的從新生兒期到12歲的兒科學(xué)定義，見(jiàn)表1。

表1 患兒的年齡分布Tab 1 Distribution of age of children

2.2 患兒的疾病診斷分布

17 662例患兒的西藥處方疾病診斷顯示，病例數(shù)排序居前3位的病種依次為呼吸道感染、支氣管炎和鼻炎，分別占38.23%、18.58%和12.41%，均為呼吸系統(tǒng)疾病，說(shuō)明兒童常見(jiàn)疾病發(fā)病率最高的是呼吸系統(tǒng)疾病；17 245例患兒的中藥處方顯示，治療疾病以感冒為主(占35.73%)，證候以風(fēng)熱犯肺為主，其次為咳嗽(占29.42%)，證候以風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺為主，第3為鼻淵(占11.77%)，證候以風(fēng)熱犯肺、脾胃濕熱為主，見(jiàn)表2。

表2 患兒的疾病診斷分布Tab 2 Distribution of diagnosis of disease in children

2.3 患兒的用藥類別分布

23 101例患兒中，使用了西藥的患兒有17 662例，使用了中成藥的患兒有17 245例；聯(lián)合用藥方面，存在西藥、中成藥、中藥飲片和中藥配方顆粒這4種排列組合的15種聯(lián)合應(yīng)用情況，其中13 560例患兒聯(lián)合應(yīng)用了西藥與中藥(包括中成藥、中藥飲片及中藥配方顆粒)，主要涉及西藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用；單純使用西藥的患兒為4 102例(占17.76%)，單純使用中藥(包括中成藥、中藥飲片及中藥配方顆粒)的患兒為5 248例(占22.72%)，見(jiàn)表3。

表3 患兒的用藥類別分布Tab 3 Distribution of drug use categories in children

注：“中藥”包括中成藥、中藥配方顆粒和中藥飲片

Note：“traditional Chinese medicine” included Chinese patent medicine, Chinese herbal formula granules and Chinese herbal decoction pieces

2.4 使用數(shù)量排序居前10位的西藥、中成藥與使用頻次數(shù)排序居前10位的中藥飲片、中藥配方顆粒

使用數(shù)量排序居前10位的西藥、中成藥見(jiàn)表4；使用頻次數(shù)排序居前10位的中藥飲片、中藥配方顆粒見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 兒科處方用藥類別

兒童為特殊群體，免疫功能較弱，肝腎功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，藥物的應(yīng)用會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成一定影響[4]。因此，兒童用藥品種要少，在使用藥物時(shí)應(yīng)遵循“可用1種藥物治療時(shí)就不用2種藥物”的原則[5]。我院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，58.7%的就診患兒使用了西藥與中藥聯(lián)合治療，其中西藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用最多(占46.09%)。說(shuō)明我院中藥制劑也有較大的使用率，符合中西醫(yī)并重的中藥臨床應(yīng)用的相關(guān)指導(dǎo)原則。醫(yī)師在選擇藥物時(shí)，首先應(yīng)充分了解患兒的主要病癥，明確診斷，另外要了解各種藥物的特性及不良反應(yīng)，全面掌握藥物的作用機(jī)制和使用方法，掌握藥物間的相互作用，選擇合適的配伍，為患兒選擇最合適的藥物，避免由于配伍不當(dāng)而引發(fā)藥品不良反應(yīng)。

表4 使用數(shù)量排序居前10位的西藥、中成藥Tab 4 The top 10 western medicine and Chinese patent medicine ranked by consumption amount

表5 使用頻次數(shù)排序居前10位的中藥飲片、中藥配方顆粒Tab 5 The top 10 traditional Chinese Medicine decoction pieces and traditional Chinese medicine formula ranked by frequency of use

3.2 兒科處方用藥品種與疾病診斷

從西藥處方的疾病診斷來(lái)看，病例數(shù)排序居前3位的分別為呼吸系統(tǒng)疾病(包括呼吸道感染、支氣管炎、氣管炎、肺炎、鼻炎及咽炎等)、消化系統(tǒng)疾病(包括腹瀉、胃腸炎、消化不良及胃腸道功能紊亂等)和皮膚疾病(包括濕疹、皮炎及蕁麻疹等)。這與兒童皮膚黏膜的屏障功能以及細(xì)胞免疫、體液免疫功能均較成人低下，易患感染性疾病有關(guān)。兒科感染性疾病主要以呼吸道、消化道感染為主，尤其是急性上呼吸道感染是兒科常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染[6]。用藥品種方面，頭孢菌素類抗菌藥物的使用數(shù)量居首位，其次依次為化痰藥氨溴特羅口服液、止咳平喘藥吸入用布地奈德混懸液、抗過(guò)敏藥鹽酸西替利嗪滴劑、抗病毒藥磷酸奧司他韋顆粒、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素干混懸劑及消化系統(tǒng)用藥雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊等?？垢腥舅幍氖褂昧孔畲?，與呼吸系統(tǒng)感染疾病選擇抗菌藥物治療有關(guān)?？咕幬镏饕獮轭^孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類，未發(fā)現(xiàn)使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類的情況，說(shuō)明醫(yī)師基本能遵循安全用藥的原則，盡量不使用缺乏兒童安全性評(píng)價(jià)資料或不良反應(yīng)較大的藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素具有對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、血藥濃度和組織濃度高、半衰期長(zhǎng)、抗菌活性強(qiáng)及抗菌藥物后效應(yīng)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在兒科的應(yīng)用廣泛[7]。我院兒科用藥排序與疾病分布成正相關(guān)。

中醫(yī)診斷方面，病例數(shù)排序居前3位的疾病診斷分別為感冒(以風(fēng)熱犯肺為主)、咳嗽(以風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺為主)和鼻淵(以風(fēng)熱犯肺、脾胃濕熱為主)，其次分別為脾胃不和、乳蛾、濕疹及泄瀉(以氣滯、積滯及濕熱為主)。用藥方面，中成藥中多用清熱解毒、止咳祛痰和健脾消積類藥物，與疾病診斷分布相符。由此可見(jiàn)，中成藥與西藥的聯(lián)合應(yīng)用均符合疾病的治療范圍，符合中西醫(yī)并重的中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。我院兒科使用數(shù)量排序居第1位的中成藥為百蕊顆粒，其說(shuō)明書中沒(méi)有針對(duì)兒童的用法與用量，且“不良反應(yīng)”“注意事項(xiàng)”及“用藥禁忌”等項(xiàng)均為“尚不明確”，顯然不利于兒童合理用藥。兒科用藥必須綜合考慮患兒的體質(zhì)量，開(kāi)具合適劑量的處方；另外，隨著兒童生理器官的成熟以及不同于成人的生理和代謝等情形，使其對(duì)藥物的吸收不同，需根據(jù)實(shí)際情況考量[1]。百蕊顆粒被廣泛用于兒童患者，其安全性、有效性還有待評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道，中藥制劑引起的不良反應(yīng)僅次于抗菌藥物，居第2位[8]，且兒童患者是不良反應(yīng)的多發(fā)人群，應(yīng)引起注意。

中西藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)包括作用互為補(bǔ)充、提高療效及減少劑量等[9]。如頭孢菌素類抗菌藥物與蒲地藍(lán)消炎口服液聯(lián)合應(yīng)用。蒲地藍(lán)消炎口服液中的蒲公英、黃芩與頭孢菌素類抗菌藥物合用，不僅能抑菌、殺菌，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高療效[10]。但如果中西藥聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，可能因相互作用而產(chǎn)生不良后果，也可能會(huì)降低藥物療效或產(chǎn)生毒副作用。如藿香正氣水中含乙醇，不宜與頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)。因此，中西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，必須考慮利弊與合理應(yīng)用問(wèn)題。

3.3 兒科處方中藥飲片與中藥配方顆粒使用情況

我院兒科處方中藥配方顆粒使用率與中藥飲片使用率基本相當(dāng)。這可能與家長(zhǎng)生活節(jié)奏快，中藥配方顆粒的使用較方便等有關(guān)。中藥配方顆粒中，使用頻次數(shù)排序居前列的品種多具有理氣消食的功效；而中藥飲片多用于外用處方，其使用頻次數(shù)排序居前列的品種多具有清熱解毒燥濕的功效。宋代著名的兒科醫(yī)家錢乙認(rèn)為，小兒脾常不足，肺常虛，故外易為邪氣所侵，內(nèi)易為乳食所傷，每多肺系疾病和脾胃疾病，因此，疏解表邪、宣降肺氣和消食導(dǎo)滯、調(diào)理脾胃為兒科常用之法[11]。查閱處方可知，中藥外治法主要用于濕疹、新生兒黃疸等疾病。中藥外治法具有簡(jiǎn)便、安全和療效好的特點(diǎn)，并可繞過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)及胃腸道的干擾、滅活等因素，藥物可通過(guò)皮膚黏膜、汗腺、毛囊、角質(zhì)層、細(xì)胞及其間隙等轉(zhuǎn)運(yùn)而吸收[12]。中藥煎液大多味苦，患兒服藥較抗拒，此時(shí)中藥外治法是不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，我院兒科西藥、中成藥、中藥飲片及中藥配方顆粒的使用與疾病診斷分布呈正相關(guān)，兒科處方基本合理。我院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中西藥聯(lián)合使用率較高，符合中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)“取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高診療療效”的要求。在兒科門診的藥物療法選擇、藥物治療管理以及用藥順從性教育等方面，藥師應(yīng)發(fā)揮積極作用[13]。藥師對(duì)于兒科門診處方的審核和專業(yè)的用藥交待對(duì)保障患兒的用藥安全具有積極的意義，可確保臨床合理用藥。