陶永平 李曉艷

摘 要 目的：通過臨床一例肝吸蟲感染者初篩漏檢的案列，比較多種糞便鏡檢方法對肝吸蟲卵的鏡下檢出效果。方法：采用糞便直接涂片法和水洗沉淀法及加藤厚涂片。結果：糞便水洗沉淀法及加藤厚涂片法明顯比直接涂片法更易檢出肝吸蟲卵。結論：醫(yī)院檢驗科在對高度懷疑的肝吸蟲感染者進行糞便初篩時，如遇直接涂片法鏡檢陰性時，有必要進一步采用水洗沉淀法或加藤厚涂片復核，以免漏檢。

關鍵詞 直接涂片法 肝吸蟲 漏檢

中圖分類號：R383.2文獻標識碼：A

1病例摘要

男，53歲，農(nóng)民。有飲酒嗜好，平時在家務農(nóng)。2017年9月因上腹部不適及右肋弓區(qū)隱痛1月，就診于當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務站，給予小柴胡顆粒及三九胃泰治療數(shù)周，上腹部不適緩解，但肝區(qū)隱痛加重并伴隨腹瀉癥狀，遂來院內科進一步住院檢查。查體：體溫36.8℃，鞏膜輕度黃染，肝脾肋下未觸及，唯右上腹輕微壓痛，無反跳痛，血常規(guī)：嗜酸性粒細胞9.1%;肝功能T-BiL 23%emol/L，HBsAg陽性，其余正常。腹部B超、CT檢查，提示疑為寄生蟲樣異物;膽管擴張。醫(yī)生詢問患者既往史后得知其有食用醋腌生魚的習慣，故送檢驗科進一步糞便檢查，但報告未發(fā)現(xiàn)肝吸蟲卵及其他寄生蟲卵，檢驗科便將糞便標本交于醫(yī)學院寄生蟲實驗室協(xié)助進一步排查。實驗室人員考慮到患者有既往史，體檢特征也提示可能存在肝吸蟲感染，但該院檢驗科未從糞便中直接發(fā)現(xiàn)相關蟲卵，懷疑可能是標本采集或檢查方法的原因。經(jīng)溝通得知檢驗科操作時采用的是直接涂片法，故囑咐患者再次留取糞便標本復檢。次日，實驗室對患者糞便標本進行復檢，首先采用直接涂片法（三張），置顯微鏡低倍鏡下觀察。由于患者當日仍有腹瀉現(xiàn)象，三張直接涂片標本在制作時厚度較薄，也未直接找到寄生蟲卵。最后采用水洗沉淀法和加藤厚涂片法復檢，這兩種方法均檢出肝吸蟲卵。臨床醫(yī)生綜合其它檢查項目的結果進行判斷，最終予以確診肝吸蟲病。其后給予該患者抗肝吸蟲藥物治療，數(shù)日后臨床癥狀基本消失，其余體檢正常，予以出院。

2討論

當前，臨床上進行肝吸蟲病診斷，主要采用病原學診斷、免疫學診斷法、影像學檢查等手段。其中影像學檢查雖能夠科學、直觀地對病變位置進行診斷，但其在肝吸蟲病診斷中準確率不高，易被誤判為肝膽結石、肝癌等其他疾病，因此必須要結合蟲卵或蟲體檢測等方法。在本病例中，B超和CT檢查均強烈提示肝膽部疑有類似寄生樣異物，加之患者有相關感染途徑和臨床癥狀，所以首先應重點考慮肝內寄生蟲感染。肝內寄生蟲感染常見于血吸蟲肝病和肝吸蟲病， 少見于豬囊蟲病等。其中肝吸蟲感染病例在臨床上時有遇到，主要是患者有生食淡水魚蝦的飲食習慣，因魚片中的肝吸蟲囊蚴未高溫殺死而造成感染。常用的病原學診斷方法有直接涂片法、水洗沉淀法、加藤厚涂片法、氫氧化鈉消化法以及免疫學方法等?？紤]到檢驗工作的時率問題，臨床檢驗科一般對糞便標本寄生蟲卵檢查，優(yōu)先采用直接涂片法。但根據(jù)實驗室人員的經(jīng)驗來看，肝吸蟲卵體積很小，約為30%em？5%em，是人體寄生蟲卵中最小的一種，低倍顯微鏡下也只呈現(xiàn)芝麻粒狀，如果不仔細辯認肩峰和卵蓋等結構，很容易將蟲卵誤認為小氣泡而忽略。同時，使用直接涂片法時，至少需要取樣3張以上進行涂片。如果糞便中混有較多的未消化食物，很容易粘附或覆蓋住蟲卵，也易造成漏檢。而水洗沉淀法主要用于蠕蟲卵和吸蟲卵檢查，操作方法是，取糞便20～30g，放入燒杯內加10倍清水制成糞漿;用銅篩過濾入500mL錐形量杯中，再以水清洗殘渣直至量杯將滿，靜置30分鐘后傾去上液，再如前法加水沉淀，重復數(shù)次直至上液澄清為止，最后棄去上液取沉渣鏡檢。此法利用蟲卵比重大于水，可以將蟲卵自然沉于水底，使蟲卵集中，更容易檢出。本次病例標本中，檢驗科初篩時采用的就是直接涂片法，送檢到實驗室進一步排查時，實驗人員首先也是使用直接涂片法，并且還是取樣3張糞便標本，均未能發(fā)現(xiàn)蟲卵。分析可能是由于患者感染程度較輕，或在之前服用中成藥期間，由于某些中藥對蟲體有驅殺作用，使得患者體內蟲體數(shù)量較少，以致糞便中肝吸蟲卵數(shù)量過少，分布較稀疏。即便是使用水洗沉淀法取沉渣涂片，6個視野后也才能將肝吸蟲卵檢出，更證明患者體內蟲卵數(shù)量較少。實驗室為了保證檢查結果的準確性，一并使用了加藤厚涂片法進行復核，同樣也檢出數(shù)個肝吸蟲卵。加藤厚涂片法的操作是取經(jīng)過4？cm的100目/吋金屬篩或尼龍網(wǎng)篩過的糞便50mg，置于載玻片上，蓋以浸透甘油-孔雀綠溶液的玻璃紙，輕壓使糞便鋪成約25？0mm的涂面，置36℃溫箱中約30min，待糞膜稍干，透明即可鏡檢。相比直接涂片法，以上兩種方法操作較為費時，一般醫(yī)院檢驗科糞便初篩時較少采用，但這兩法在蠕蟲和吸蟲的檢出率上比直接涂片法要高。鑒于此例，提示檢驗工作人員，對于高度懷疑的肝吸蟲感染病例，當使用三張直接涂片法對糞便標本初篩無結果時，務必要再次使用水洗沉淀法和加藤厚涂片法進一步復查，才宜定論。

參考文獻

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