柯張延,張志紅,張妍蓓,寧雅靜,徐 珂

肺癌目前已成為癌癥相關死亡原因之首，且其發(fā)病率仍在逐年上升。除手術治療和化療外，近些年靶向治療也成為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者的一線治療方案。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)被認為是NSCLC最常見和最經(jīng)典的驅動基因之一。EGFR突變在IV期NSCLC中約占10%～50%[1]，而外顯子19缺失和外顯子21 L858R替換是其中最常見的藥物敏感性突變點，大約占所有突變的85%～90%[2]。Carey et al[3]研究表明這兩種不同突變位點在進行酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKI)治療時會獲得不同的生存時間和反應率，這一結論尚有爭議，為了更好地預測不同突變位點患者對TKI的療效，該研究進行了更新的薈萃分析(meta-analysis)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索方法計算機檢索數(shù)據(jù)庫建庫至2018年2月1日在Pubmed、Cochrane Library、Embase公開發(fā)表的關于不同基因位點對TKI治療療效的中英文文獻，關鍵詞為“NSCLC” “non-small cell lung cancer” “mutation” “exon” “TKI” “tyrosine kinase inhibitors” “EGFR”和“epidermal growth factor receptor”，同時采用文獻追溯法補充檢索。

1.2 納入和排除標準納入研究為前瞻性或回顧性臨床試驗； EGFR突變?yōu)橥怙@子19缺失或外顯子21 L858R替換； 患者接受一線/二線或三線TKI單藥治療或化療； 疾病控制率(disease control rate, DCR)和客觀緩解率(objective response rate, ORR)可以直接或間接獲得；外顯子19缺失與外顯子21 L858R替換的無進展生存期(progression-free survival, PFS)和總體生存期(overall survival, OS)的風險比(hazard ratio, HR)可以被提取。不符合上述標準的研究被排除在外。

1.3 數(shù)據(jù)提取檢索所得文獻由兩名研究者獨立篩選，如有爭議則由第三名研究者評價。提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者、出版年份、地理區(qū)域、病理學類型，TKI方案(一線、二線或三線)、分期、突變位點、患者人數(shù)、臨床結果和反應(PFS、OS、ORR、DCR)。見表1。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)提取后使用RevMan 5.3軟件進行分析，治療療效(OS、PFS)通過HR和95%CI評估，臨床反應率(ORR、DCR)通過比值比(odd ratio，OR)和 95%CI評估。異質性檢驗采用I2進行分析。如果I2>50% 或P<0.1，應用隨機效應模型，反之使用固定效應模型。如研究未直接提供HR和95%CI，則使用Engauge Digitizer 4.1軟件從Kaplan-Meier曲線上進行提取。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻特征通過篩選初步納入了33篇高度相關的文獻，其中有5篇不符合研究標準，1篇涉及基因濃度的研究，最終選取了27篇符合條件的研究[1-2,4-28]，包括12項前瞻性試驗[1,5,13-15,18,21-23]和15項回顧性試驗[2,4,6-7,8-12,16-17,19-20,24-28]。具體文獻篩選流程見圖1，共納入2 646例患者，其中包括1 507例外顯子19缺失的患者和1 139例外顯子21 L858R替換的患者。

表1 納入文獻一般情況

圖1 文獻篩選流程

圖2 外顯子19與外顯子21突變患者使用TKI治療后PFS的比較

2.2 PFS共20篇文獻納入研究(n=2 453)，異質性檢驗I2=68%,P<0.001，因此采用隨機效應模型。結果顯示外顯子19缺失突變的患者在進行TKI治療時能獲得更加延長的PFS(HR=0.66, 95%CI：0.55～0.80,P<0.001)，見圖2。亞組分析表明一線治療中，外顯子19缺失相比較外顯子21 L858R替換的患者能獲得明顯延長的PFS(HR=0.72, 95%CI:0.63～0.83,P<0.001)。二線或三線組中，同樣可以觀察到略微的優(yōu)勢(HR=0.63, 95%CI：0.41～0.96,P=0.03)。值得注意的是，外顯子19缺失的患者PFS略高于外顯子21 L858R替換患者這一結論僅在回顧性研究中成立，而在前瞻性研究中表現(xiàn)為差異無統(tǒng)計學意義(HR=0.58, 95%CI：0.45～0.74,P<0.001)(HR=0.85, 95%CI：0.70～1.03,P=0.09)。

2.3 OS共13篇文獻(n=1 370)納入分析，結果表明：外顯子19缺失的患者同樣能比外顯子21 L858R替代的患者獲得更長的OS(HR=0.75, 95%CI：0.66～0.86,P<0.001,I2=30%)，見圖3，亞組分析顯示一線治療(HR=0.82, 95%CI：0.69～0.98，P=0.03)和二線或三線治療亞組內(nèi)均可得到相似的結論(HR=0.65, 95%CI：0.52～0.82,P=0.000 2)。前瞻性研究中兩個突變位點之間的OS差異無統(tǒng)計學意義(HR=0.73, 95%CI：0.53～1.00,P=0.05)，但在回顧性研究中外顯子19 缺失人群OS明顯延長(HR=0.76, 95%CI：0.65～0.88,P=0.000 3)，差異有統(tǒng)計學意義。不同種族之間，外顯子19缺失較外顯子21 L858R替換在黃種人群和高加索人群中均表現(xiàn)出更長的OS(黃種人：HR=0.77, 95%CI：0.67～0.89，P=0.000 3；高加索人：HR=0.27, 95%CI：0.12～0.61,P=0.002)。

2.4 ORR客觀緩解率(ORR)在21篇文章(n=1 666)中提及，將其匯總后發(fā)現(xiàn)外顯子19缺失人群對TKI治療的反應率同樣高于外顯子21 L858R替換的患者[(69.8%(649/930)vs60.2%(443/736);OR=0.11, 95%CI：0.06～0.15,P<0.001]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。一線及二線或三線治療的亞組分析提示外顯子19缺失突變在TKI作為一線治療時絕對優(yōu)于外顯子21 L858R替換突變[71.5%(388/543)vs62.1%(269/433)；OR=0.11, 95%CI：0.06～0.17,P<0.001]，這一差異同樣表現(xiàn)在二線或三線治療亞組中[67.4%(261/387)vs57.4%(174/303);OR=0.09, 95%CI：0.03～0.16,P=0.006]。在黃種人和高加索人群中，外顯子19缺失的ORR均顯著高于外顯子21 L858R替換(黃種人：OR=0.09, 95%CI：0.04～0.13,P=0.000 1；高加索人：OR=0.25, 95%CI：0.10～0.39,P=0.000 1)。

圖3 外顯子19與21突變患者使用TKI治療后OS的比較

圖4 外顯子19與21突變患者使用TKI治療后ORR的比較

2.5 DCR對于疾病控制率，本文在篩選后納入了10篇文獻(n=749)，結果顯示外顯子19缺失可以獲得更好的DCR[95.5%(386/404)vs91.6%(316/345),OR=2.01, 95%CI：1.09～3.71,P=0.03]。見圖5。

3 討論

外顯子19缺失和外顯子21 L858R替換是EGFR基因突變中最常見的突變位點，常提示良好的藥物敏感性，就兩突變位點對藥物的敏感性現(xiàn)仍有爭議。本文納入了27項研究，證實了外顯子19缺失相對21 L858R替換是更有利的突變類型，在進行TKI治療時能獲得更長的存活時間和更好的藥物反應。本文進行了以往研究沒有探討過的不同人群的亞組分析，結果表明外顯子19缺失在黃種人和高加索人中均獲得了更長的PFS和OS，推薦了TKI在該類人群中的應用。

圖5 外顯子19與21突變患者使用TKI治療后DCR的比較

對于TKI藥物治療選擇時機，Sheng et al[29]研究表明，無論TKI用作一線還是二線或三線治療，外顯子19突變?nèi)笔鄬τ谕怙@子21 L858R替換的患者均可以獲得更長的PFS。本文在此基礎上得出了新的結論，即這一優(yōu)勢在OS方面同樣成立，這意味著一個存在外顯子19缺失突變的NSCLC患者不論疾病病程的早晚，均推薦接受TKI的治療。

在藥物反應方面，本文得出的結論表明外顯子19缺失突變較外顯子21 L858R替換突變的患者在接受TKI治療時ORR具有絕對優(yōu)勢。為了更準確地評估療效，本文進一步分析了DCR，這在之前的薈萃分析中是尚未提及的。結果同樣提示了外顯子19缺失患者的DCR略高于外顯子21 L858R替代的患者。也就是說，當EGFR突變患者存在外顯子19缺失時，使用TKI治療是絕對的指征。

除此之外，本文還考慮到TKI藥物類型的選擇。從藥物作用機制上來說，二代TKI為不可逆性ATP酶結合劑，較一代TKI應該獲得更好的療效。分析及閱讀相關文獻后，本文納入分析了兩個直接對比兩代TKI藥物效益的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)[30-31]，結果證實無論是外顯子19缺失突變還是在外顯子21 L858R替代突變中，二代TKI確實能較一代TKI獲得更大的PFS(外顯子19HR=0.65, 95%CI：0.51～1.06,P=0.0002；外顯子21HR=0.66, 95%CI：0.51～-0.86,P=0.002)。見圖6。兩項隨機對照研究中的一項也在疾病OS方面得到了相同的結論。這一結果提示，外顯子19或外顯子21突變的患者應首選二代TKI治療以獲得更大的利益。上述結論有待更多研究進一步證實。

本研究中值得注意的是，在前瞻性和回顧性研究的亞組分析中兩組基因突變位點對TKI的治療表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)劣差異。在前瞻性研究組中，使用TKI治療外顯子19缺失的患者OS略高于外顯子21 L858R替代的患者，但差異無統(tǒng)計學意義，而回顧性研究組中這一優(yōu)勢差異有統(tǒng)計學意義，建議開展更多的大樣本隨機對照研究進一步證實此結論。此薈萃分析還有一些局限性。 首先，一些RCT沒有提供研究原始數(shù)據(jù)，因此部分數(shù)據(jù)通過軟件提取，可能存在一定誤差；其次，研究納入了部分臨床試驗和回顧性研究，這可能會增加文章的異質性；最后，本研究主要納入了英文文獻，存在一定程度的發(fā)表偏倚，見圖7。

圖6 一代及二代TKI在不同突變位點中的療效比較

圖7 外顯子19與21突變患者使用TKI治療后PFS比較的漏斗圖

通過本文的研究，結果表明存在EGFR外顯子19缺失突變的患者相比較外顯子21 L858R替換突變的患者在進行TKI治療時能獲得更好的療效和疾病控制率，這種優(yōu)勢在不同種族、不同等級TKI的治療中也同樣體現(xiàn)。