彭浩

(廣州市正骨醫(yī)院骨傷六區(qū)，廣東 廣州 510045)

高齡老年股骨頸骨折患者一般都需要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。盡管髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一個(gè)非常成熟的手術(shù)，能顯著改善患者功能。但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期的貧血，有可能會(huì)致殘及增加患者費(fèi)用[1,2]。因此，部分患者需要輸血來(lái)糾正貧血。輸血的標(biāo)準(zhǔn)以及每個(gè)機(jī)構(gòu)的管理標(biāo)準(zhǔn)不一，會(huì)存在一定的差異。輸血會(huì)引發(fā)輸血反應(yīng)，加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，引起急性肺部創(chuàng)傷等。其中一些關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的并發(fā)癥和輸血有關(guān)聯(lián)性的免疫調(diào)節(jié)之間存在一定的聯(lián)系狀態(tài)，極大幾率導(dǎo)致在術(shù)后出現(xiàn)感染或死亡的情況。因此尋找一種有效的減少輸血率及圍手術(shù)期失血量的的方法一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)[2]。外科醫(yī)師已經(jīng)使用了很多有效的方法來(lái)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，尤其是通過(guò)抗纖溶類藥物，比如通過(guò)氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是氨基酸的一類，它通過(guò)完全抑制纖維蛋白酶原的活動(dòng)，抑制血凝塊降解，因而被確認(rèn)為能有效地降低血液丟失以及關(guān)節(jié)置換的不良結(jié)果[3]。氨甲環(huán)酸能夠靜脈、口服以及局部使用。但是哪種方法是用最為有效仍然尚未確定[4]。最近很多研究評(píng)估了靜脈使用氨甲環(huán)酸的方法，但是在高齡股骨頸骨折患者的臨床療效的評(píng)估較少。

1 材料及方法

1.1 資料與分組

廣州市正骨醫(yī)院2010年2月至2018年9月的有60例大于60歲的股骨頸骨折患者，采用GARDEN分型，有10例2型，34例3型，16例4型，其中患者的年齡介于六十歲至八十歲之間，中位年齡71歲?；颊咧杏?2名女性，28名男性。隨機(jī)分為兩組，氨甲環(huán)酸治療組30例，術(shù)前1 h應(yīng)用氨甲環(huán)酸20 mg/kg靜脈滴注；對(duì)照組30例，在手術(shù)之前，對(duì)其進(jìn)行生理鹽水靜脈滴注?；颊咔闆r對(duì)照具體如表1所示。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：1.患者凝血檢查異常；2.對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者； 3.患者靜脈使用了鐵劑，葉酸，促紅細(xì)胞生成素或者一些別的藥物， 4.既往有血栓病史或者既往有過(guò)抗凝藥物使用的患者; 5.患者數(shù)據(jù)不完整。圍手術(shù)期處理：所有患者均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均使用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用止痛藥及抗凝藥(低分子肝素)。手術(shù)使用兩種類型的植入物(美國(guó)強(qiáng)生及施樂(lè)輝) ,均采用生物型全髖關(guān)節(jié)。手術(shù)中均放置引流管1條，引流量在50 mL以下，及時(shí)拔除引流管。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第1天、第3天、第5天的血紅蛋白水平、輸血情況、輸血率等。失血量的通過(guò)Gross方程來(lái)得出，失血量(EBV)=BV×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)，BV為血容量，通過(guò)Nadle公式來(lái)得出HCT術(shù)前為術(shù)前的血細(xì)胞比容，HCT術(shù)后為術(shù)后第5天的血細(xì)胞比容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 實(shí)驗(yàn)組同對(duì)照組結(jié)果

2 結(jié) 果

兩組之間一般資料：性別、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白水平、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的失血量為1 570 mL，輸血率20.0%；實(shí)驗(yàn)組的失血量為1 020 mL，輸血率6.6%。實(shí)驗(yàn)組的失血量及輸血率顯著低于對(duì)照組。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，男性血紅蛋白在13 g/dl以下，女性在沒(méi)有懷孕的情況下，血紅蛋白在12 g/dl以下的話為貧血[5]。然而，WHO的貧血的定義對(duì)于那些經(jīng)歷過(guò)中量到大量的血液丟失的外科手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)是不可靠的。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的病人，手術(shù)之前的時(shí)候血紅蛋白應(yīng)超過(guò)13 g/dl[6-8]。術(shù)前貧血的發(fā)現(xiàn)及治療仍然是有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)楹芏嗖∪嗽谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)貧血病史。缺鐵是貧血患者中最常見(jiàn)的原因，重組人紅細(xì)胞生成因子在歐洲被批準(zhǔn)使用于骨科擇期手術(shù)。目前的一些研究建議對(duì)于術(shù)前血紅蛋白小于13 g/dl的患者，術(shù)前靜脈使用鐵劑，以及單劑量的紅細(xì)胞生成因子。然而結(jié)果并不令人滿意。

THA手術(shù)能導(dǎo)致明顯的圍手術(shù)期血液丟失。外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的纖維蛋白溶解，特別是當(dāng)使用一些氣壓式止血帶的時(shí)候，更能導(dǎo)致術(shù)后的貧血以及輸血需求[9]。輸血的缺點(diǎn)已經(jīng)導(dǎo)致制定了一些限制輸血的標(biāo)準(zhǔn)以及制定一些策略去減少RCBT的需求。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶類藥物，它的使用也在其中。[10]

我們的研究評(píng)估靜脈使用氨甲環(huán)酸的安全性及有效性。研究結(jié)果顯示靜脈使用氨甲環(huán)酸在減少老年股骨頸骨折的術(shù)后紅細(xì)胞丟失量以及輸血率方面是非常有效的。而且靜脈使用氨甲環(huán)酸安全性高，沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓及其他的并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)同其他研究結(jié)果一致[11]，EVANGELISTA等發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸能使髖關(guān)節(jié)置換病人的輸血率從22.7%減少到11.9%，膝關(guān)節(jié)的則從19.4%到7.0%。同樣的發(fā)現(xiàn)也出現(xiàn)在別的預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸的研究中。SHI等[12]在100例后入路腰椎手術(shù)中確認(rèn)在氨甲環(huán)酸的干預(yù)下，圍手術(shù)期失血量得到有效改善，進(jìn)一步減少，輸血量方面則沒(méi)有很大的變化[13]。YU等[17]認(rèn)為在進(jìn)行頸椎手術(shù)的過(guò)程中，氨甲環(huán)酸的利用，大大減少了輸血率。

氨甲環(huán)酸同較短的住院時(shí)間相關(guān)，但在我們的研究中沒(méi)有考慮再入院率，盡管減少的再入院率同髖關(guān)節(jié)置換中氨甲環(huán)酸的使用相關(guān)[14]。在1996年，THA及TKA的因?yàn)樾g(shù)后貧血而需要輸血率分別為37%及25%[15]。最近的一些研究中也報(bào)道在不使用氨甲環(huán)酸的關(guān)節(jié)置換中，THR和TKR輸血率分別為12.5%及5.5%。一些研究表明，隨著氨甲環(huán)酸的使用，患者的輸血率可接近于零[16]。

在髖部骨折手術(shù)中，大約90%的失血量發(fā)生在切口閉合和術(shù)后的24小時(shí)內(nèi)。氨甲環(huán)酸對(duì)于減少手術(shù)期失血量和及輸血率起到了很重要的作用。