王敏， 黃偉文， 謝林碧， 梁凌， 彭丹丹， 農(nóng)蘭依， 鐘愛(ài)群

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528599)

剖腹產(chǎn)是婦產(chǎn)科中最常進(jìn)行的外科手術(shù)，近年在我國(guó)穩(wěn)步增長(zhǎng)[1]。剖腹產(chǎn)術(shù)后由于腹壁結(jié)構(gòu)和子宮的損傷容易引起患者急性軀體和內(nèi)臟疼痛[2]，嚴(yán)重影響了患者的產(chǎn)后康復(fù)[3]。另外，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果可能會(huì)影響早期活動(dòng)，并且是腹部慢性疼痛和骨盆疼痛的危險(xiǎn)因素之一[4]。目前，除了自控鎮(zhèn)痛外，目前剖腹產(chǎn)術(shù)后采用較多的區(qū)域鎮(zhèn)痛是腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plain block，TAPB)[5]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果[6-7]表明，TAPB可作為多模式疼痛治療的重要組成部分，能夠提供有效的軀體鎮(zhèn)痛效果，但目前這種鎮(zhèn)痛方式多阻滯來(lái)自腹壁的疼痛源。近年來(lái)，在對(duì)腹部的區(qū)域鎮(zhèn)痛進(jìn)一步改進(jìn)中形成了腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)的區(qū)域鎮(zhèn)痛方法[8]。QLB的一個(gè)特點(diǎn)是其能穩(wěn)定達(dá)到T6～L1的阻滯范圍，不僅能有效減少軀體疼痛，也能通過(guò)局部麻醉劑擴(kuò)散到椎旁區(qū)域而抑制內(nèi)臟疼痛[9]。因此，其對(duì)腹部鎮(zhèn)痛的有效性相較于TAPB具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)。目前根據(jù)QLB穿刺位點(diǎn)可分為從側(cè)方進(jìn)入的Ⅰ、Ⅱ型入路，和從腰背部穿刺進(jìn)入的腰方肌的Ⅲ型入路，本研究擬探討采用最常用的Ⅰ型入路Q(chēng)LB在剖腹產(chǎn)婦女中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)對(duì)照研究，共納入2017年6月至2018年6月于我院行剖腹產(chǎn)的婦女共70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎行剖腹產(chǎn)的婦女；(2)麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)采用脊柱麻醉；(4)試驗(yàn)前獲得參與者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在麻醉、鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物過(guò)敏史；(2)妊娠高血壓綜合征； (3)妊娠期糖尿?。?(4)凝血功能障礙；(5)腹部解剖異常； (6)合并濫用精神和鎮(zhèn)痛藥物史的婦女。納入研究的婦女通過(guò)網(wǎng)站(http://www.randomization.com)和計(jì)算機(jī)生成的數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)化。并采用密封的信封記錄的分組和處理方案進(jìn)行干預(yù)。隨機(jī)分為阻滯組和對(duì)照組，每組35例，阻滯組采用Ⅰ型入路Q(chēng)LB，對(duì)照組采用假阻滯處理。

1.2 處理方法

1.2.1 麻醉方法 所有婦女進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，通過(guò)心電圖和非侵入性監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)其外周脈搏血氧飽和度和尿量情況。婦女選擇L2-3間隙的側(cè)臥位接受硬膜外阻滯，使用10 mg 1.0%羅哌卡因(耐樂(lè)品)1 mL和100 g/L葡萄糖注射液1 mL共2 mL進(jìn)行麻醉。然后，將產(chǎn)婦置于仰臥位，150左側(cè)子宮移位。通過(guò)面罩以6 L/min輸送氧氣。在通過(guò)觸摸評(píng)估T6感覺(jué)阻滯后，允許剖腹產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始。產(chǎn)婦在分娩后靜脈輸注10 IU催產(chǎn)素，并給予預(yù)防嘔吐藥物甲氧氯普胺10 mg。

1.2.2 Ⅰ型入路腰方肌阻滯 在傷口閉合后，將產(chǎn)婦置于側(cè)臥位，用消毒液對(duì)肋下至髂骨區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒。開(kāi)始時(shí)，將具有保護(hù)套的6 MHz超聲探頭(BK Flex Focus 500)放置在腹直肌的外側(cè)邊緣上方，并設(shè)定USG成像深度和參數(shù)。將探針沿內(nèi)向髂嵴插入，直到在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之后，識(shí)別出方形腰椎，其黏附于L4椎體橫向的側(cè)緣和胸腰筋膜的中間層。使用鈍性局部麻醉針從外側(cè)向腰方肌進(jìn)針到腰方肌外側(cè)，注射點(diǎn)位于腰方肌的前外側(cè)邊緣和橫向筋膜的交界處上方(圖1)。然后，注入5 mL的0.9%生理鹽水以顯現(xiàn)溶液擴(kuò)散并確認(rèn)針的放置。阻滯組產(chǎn)婦每側(cè)接受24 mL 0.375%羅哌卡因，對(duì)照組側(cè)注射相同容積的0.9%生理鹽水。

圖1 Ⅰ型入路Q(chēng)LB穿刺路徑

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛及處理 術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，50 mg嗎啡+鹽酸格雷司瓊6 mg+生理鹽水至100 mL, 鎮(zhèn)痛泵設(shè)置輸注速度為2 mL/h,單次追加靜脈給藥劑量嗎啡0.02 mg/kg，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為產(chǎn)婦24 h的嗎啡使用量，記錄產(chǎn)婦初次追加鎮(zhèn)痛的時(shí)間，分別采用疼痛數(shù)字評(píng)分法NRS量表在產(chǎn)婦術(shù)后2、4、12、24和48 h靜息狀態(tài)下評(píng)估疼痛程度的水平。記錄所有產(chǎn)婦術(shù)后惡心和嘔吐(PONV)情況，使用分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)(0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=嚴(yán)重)以明確PONV的嚴(yán)重程度，記錄所有產(chǎn)婦住院期間對(duì)鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度的評(píng)分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛控制越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料對(duì)比 納入研究的兩組產(chǎn)婦的平均年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕周、麻醉ASA分級(jí)比例和手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 阻滯組產(chǎn)婦初次追加鎮(zhèn)痛的時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.879,P<0.001)，且24 h嗎啡用量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.493,P<0.001)，見(jiàn)表2。阻滯組患者術(shù)后2、4、12、24和48 h的疼痛NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

項(xiàng)目例數(shù)初次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間(min)24 h嗎啡用量(mg)阻滯組35149.6±35.820.6±4.5對(duì)照組35205.2±31.732.4±4.9t值6.87910.493P值<0.001<0.001

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分對(duì)比 分

2.3 不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度對(duì)比 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PONV評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.090,P=0.279)，阻滯組患者住院期間的鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.439,P=0.001)。見(jiàn)表4。

項(xiàng)目例數(shù)PONV評(píng)分鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分阻滯組350.36±0.118.7±0.9對(duì)照組350.39±0.128.0±0.8t值1.0903.439P值0.2790.001

3 討論

常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)中，阿片類(lèi)藥物在治療急性疼痛方面發(fā)揮重要的作用，目前最常用全身或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[10]，術(shù)后可使用患者自控鎮(zhèn)痛方法(PCA)重新靜脈注射阿片類(lèi)藥物以達(dá)到持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果[11]。但剖腹產(chǎn)后阿片類(lèi)藥物全身和鞘內(nèi)使用的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、惡心和嘔吐、瘙癢、過(guò)度鎮(zhèn)靜、蠕動(dòng)性腸蠕動(dòng)減慢和瘙癢等[12]。因此，目前主要的多模式鎮(zhèn)痛原則旨在達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，盡量減少患者在術(shù)中和術(shù)后期間使用阿片類(lèi)藥物的總劑量[13]。近年來(lái)腹橫肌平面阻滯(TAPB)是減少在剖宮產(chǎn)術(shù)后減少阿片類(lèi)藥物總劑量的有效鎮(zhèn)痛模式。研究表明，TAPB后局麻藥的擴(kuò)散僅發(fā)生在腹橫肌平面區(qū)域，提供阻滯的范圍僅在T9～T10或T11～L1的神經(jīng)支配范圍內(nèi)[14]。而QLB阻滯局麻劑能擴(kuò)散至T4～L1之間的椎旁空間，且具有同時(shí)抑制軀體和內(nèi)臟疼痛的效果[15]。

本研究的主要效果評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后24 h的嗎啡消耗總量，其中阻滯組產(chǎn)婦術(shù)后24 h的嗎啡消耗總量及初次追加術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，這表明了采用QLB的方法能有效減少患者術(shù)后的疼痛和嗎啡藥物使用量。進(jìn)一步的術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較中，阻滯組中術(shù)后2、4、12、24和48 h的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，也確認(rèn)了QLB的方法能顯著減少患者術(shù)后的疼痛程度。本研究結(jié)果也與國(guó)外研究[16]相一致，確認(rèn)了采用QLB 在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性。同時(shí)，有研究[17]顯示QLB較TAPB在闌尾手術(shù)中能更少地減少術(shù)后芬太尼的使用，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示使用QLB與空白對(duì)照比較，并未顯著增加剖宮產(chǎn)術(shù)后的相關(guān)不良反應(yīng)。

目前QLB的入路方式主要有3種[18]，其中QLB Ⅰ型和QLB Ⅱ型均在腰部外側(cè)腋中線至腋后線進(jìn)行穿刺，其中Ⅰ型主要是將局麻劑將注射在腰方肌的前外側(cè)邊緣處，與橫向筋膜交界處。而Ⅱ型注射時(shí)主要將局麻劑注射在腰方肌后方，與豎脊肌和背闊肌筋膜層之間的位置。而Ⅲ型則通過(guò)將針頭從腰部進(jìn)針，直接向前穿過(guò)豎脊肌和腰方肌前方，以將局部麻醉劑注射在腰方肌和腰大肌的筋膜層。本次研究所使用的穿刺入路和局麻藥劑量與Mieszkowski等[19]研究相一致。雖然有研究指出不同的入路方式可能在阻滯效率上有一定的差異，但QLB目前仍然是比較新的阻滯方式，其在剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)痛效果中的應(yīng)用及優(yōu)化，仍需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的Ⅰ型入路腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)婦女中能顯著緩解患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后嗎啡的用量，臨床安全性良好，顯著提高產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度。