付海平　王飛

[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 選取2017年7月～2018年7月就診內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院的108例胸腰段脊柱骨折患者臨床資料，按不同手術(shù)方法將其分對(duì)照組和觀察組，每組54例。對(duì)照組行椎弓根螺釘內(nèi)固定開放式手術(shù)，觀察組行椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、脊柱形態(tài)及并發(fā)癥等。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）;觀察組切口大小、出血量、引流量、下床時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組（均P < 0.05）;兩組術(shù)后后凸Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度均較術(shù)前有所改善（P < 0.05）;觀察組視覺模擬（VAS）評(píng)分、脊柱功能評(píng)分低于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能有效恢復(fù)胸腰段脊柱骨折患者的脊柱結(jié)構(gòu)，減輕術(shù)后疼痛，改善脊柱、神經(jīng)功能，并降低術(shù)后并發(fā)癥概率，效果確切。

[關(guān)鍵詞] 脊柱骨折;胸腰段;經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù);疼痛;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R683.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0104-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures. Methods The clinical data of 108 patients with thoracolumbar spine fractures were selected who had received treatment in the Inner Mongolia People′s Hospital form July 2017 to July 2018. According to the different surgical methods applied， these patients were divided into control group and observation group with 54 cases in each group. The control group was underwent open surgery for pedicle screw fixation， and the observation group was underwent percutaneous minimally invasive surgery for pedicle screw fixation. The surgical indexes， spinal morphology and complications were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The incision size， blood loss， drainage volume， time for off-bed activities and for fracture line healing， and the length of hospital stay in the observation group were lower than the control group （all P < 0.05）. In the observation group and the control group， the postoperative kyphosis Cobb angle and vertebral sagittal plane index and vercebral anterior margin height were improved compared with those before surgery （P < 0.05）. The visual analague scale （VAS） score and spine function score in the observation group were lower than the control group （P < 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in functional recovery grading between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation has the advantages of short operation time， less blood loss and rapid recovery， which can effectively restore the spinal structure of patients with thoracolumbar spinal fractures， reduce postoperative pain， improve spinal function and nerve function， and reduce the probability of postoperative complications， with definite curative effect.

[Key words] Spinal fracture; Thoracolumbar segment; Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation; Pain; Complications

在骨科創(chuàng)傷中，脊柱骨折極為多見，發(fā)生率為5%～6%，胸腰段是脊柱骨折主要的病損部位[1]。胸腰段脊柱骨折外科手術(shù)是治療脊柱骨折的關(guān)鍵，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，促進(jìn)脊柱恢復(fù)[2-3]。目前，臨床治療胸腰椎骨折的廣泛手術(shù)是椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，但需較大程度的剝離組織，使得神經(jīng)、血管損害風(fēng)險(xiǎn)增大，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[4]。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代了開放式手術(shù)。為此，本研究將內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的108例胸腰段脊柱骨折納為研究對(duì)象，觀察經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月在我院就診的108例胸腰段脊柱骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT及MRI檢測(cè)證實(shí)胸腰段發(fā)生脊柱椎體骨折;椎體高度降低≥50%或骨折后凸畸形≥20°;具有手術(shù)指征;自愿參與研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、骨折伴脫位、關(guān)節(jié)交鎖、不全截癱、凝血障礙、耐受性差等患者。按不同手術(shù)方法將其分兩組，觀察組54例，男女比例為37∶17;年齡27～58歲，平均（31.25±10.28）歲;骨折病因：交通傷18例，墜落傷10例，暴力傷14例，其他12例。對(duì)照組54例，男女比例為40∶14;年齡25～56歲，平均（30.58±12.41）歲;骨折病因：交通傷24例，墜落傷11例，暴力傷9例，其他10例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05），具有可比性，本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

對(duì)照組行椎弓根螺釘內(nèi)固定開放式手術(shù)：取俯臥位，全麻，在胸腰椎后正中作切口12 cm，暴露骨折及相鄰椎體，C臂確定骨折位、椎弓根螺釘固定位，Weinstein法鎖定固定點(diǎn)，椎弓根螺釘分別置入骨折、相鄰的椎體。先固定相鄰椎體，再沿著連接棒方向?qū)⒆倒葆斨萌牍钦圩刁w，固定于連接棒，撐開近、遠(yuǎn)端傷椎的椎弓根，固定椎弓根螺釘，糾正椎體前緣高度、后凸后，閉合切口。觀察組行椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)：取俯臥位，全麻，C臂確定骨折、相鄰椎體的椎弓根位，標(biāo)記關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣、上下緣，穿刺皮膚后，鎖定進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺于C臂監(jiān)視下進(jìn)行，小關(guān)節(jié)與橫突相交處刺入針體，進(jìn)針的方向、角度在監(jiān)視器下調(diào)整，穿刺針確定達(dá)到椎弓根，則取出針芯，置入克氏針，再取出穿刺針管，再置入其他3枚克氏針;隨后置入導(dǎo)針、空心攻絲鉆，椎弓根隨導(dǎo)絲置入椎體后，取出導(dǎo)絲，C臂觀察固定情況，再安裝置棒器，固定棒經(jīng)皮由上至下置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，擰緊螺帽，固定棒，C臂監(jiān)視撐開復(fù)位，椎體的前緣高度、后凸角度恢復(fù)后閉合切口（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間（麻醉后手術(shù)切開到傷口縫合時(shí)間）、切口長(zhǎng)度（皮膚切口長(zhǎng)度）、骨折線愈合時(shí)間（X線觀察骨折線消失，有白色骨痂形成）等;記錄兩組術(shù)后4周脊柱形態(tài)指標(biāo)，包括椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)、后凸Cobb角。采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估背部疼痛，分值0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛呈正比[5]。根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評(píng)估脊柱功能，其包括疼痛、生活自理、步行、站立等10個(gè)項(xiàng)目，總分45分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重[6]。參照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)功能，A級(jí)（完全損害）：骶段感覺或運(yùn)動(dòng)功能無任何保留;B級(jí)（非完全損害）：損傷平面以下骶段有感覺，無運(yùn)動(dòng)功能;C級(jí)（非完全損害）：損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≤3級(jí);D級(jí)（非完全損害）：損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí);E級(jí)（完全恢復(fù)）：感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）;觀察組切口明顯小于對(duì)照組，出血量、引流量明顯少于對(duì)照組，下床時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組脊柱形態(tài)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前后凸Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)與椎體前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后后凸Cobb角均低于術(shù)前，椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度均高于術(shù)前（P < 0.05），且觀察組術(shù)后上述三項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛及脊柱功能比較

兩組術(shù)前VAS和脊柱功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組術(shù)后VAS和脊柱功能評(píng)分均低于術(shù)前（P < 0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥（壓瘡、泌尿感染、呼吸道感染和氣胸）總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =8.20，P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)比較

經(jīng)隨訪，兩組神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)（A、B、C、D、E五級(jí)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 21.3，P > 0.05）。見表5。

3 討論

傳統(tǒng)開放術(shù)式的椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)棘突旁雙側(cè)椎旁肌造成大面積剝離，從而造成椎旁肌、脊神經(jīng)后支損害[8-11]，開放術(shù)式造成的肌肉纖維瘢痕化，易引起術(shù)后僵硬、無力等并發(fā)癥[12]。椎弓根螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)置入內(nèi)固定能減少傷椎損傷，在恢復(fù)傷椎矯正、前后緣高度方面的效果良好。

3.1 經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)優(yōu)點(diǎn)

本研究中，結(jié)果提示：兩組術(shù)后后凸Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度均較術(shù)前有所改善，但兩組術(shù)后脊柱形態(tài)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;這與張軍等[13]研究結(jié)果相似。由此可知，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效治療胸腰段脊柱骨折，有助于脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)形態(tài)，改善脊柱功能，減少功能障礙，消除背部疼痛。分析原因可能為：椎弓根螺釘系統(tǒng)在軸向上能起到撐開作用，即可發(fā)揮減壓效果;短節(jié)段三柱固定促使傷椎恢復(fù)高度，畸形得以矯正[14-15]。另外，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)的定位通過導(dǎo)針技術(shù)作為引導(dǎo)，促使螺釘迅速置入，并減少損害肌肉、脊神經(jīng)背側(cè)支，有助于術(shù)后肌力的良好恢復(fù)，進(jìn)一步改善脊柱功能[16]。由于經(jīng)皮微創(chuàng)置入螺釘?shù)男g(shù)區(qū)無支配椎旁肌的主要血管神經(jīng)分布，從小切口處沿著肌纖維方向?qū)ψ蹬约∵M(jìn)行鈍性分離，且在C臂透視下可見進(jìn)針點(diǎn)，無需剝離椎旁肌群，只需通過肌間隙，故能避免電刀的熱源損害，使得脊神經(jīng)背側(cè)支損傷減小，故能減少術(shù)后背部疼痛[17-18]。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)可減少出血量，降低并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，安全性高

本研究中，結(jié)果提示：觀察組出血量、引流量、下床時(shí)間、住院時(shí)間等比對(duì)照組優(yōu)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組;這與葉輝等[19]研究結(jié)果相似，表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的安全性高。分析原因可能為：經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)無需廣泛剝離椎旁肌，術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉，且不會(huì)傷及脊神經(jīng)后支、關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)，亦不會(huì)損壞肌肉韌帶后方復(fù)合體的穩(wěn)固性，故能避免深層肌肉術(shù)后出現(xiàn)肌肉無力、廣泛纖維化及失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等并發(fā)癥[20-21]。

3.3 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)的不足之處、技巧要點(diǎn)

經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)適用于無需減壓、椎管無占位骨性的脊柱骨折患者[22-23]。手術(shù)要點(diǎn)：①掌握胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)，利用CT測(cè)量進(jìn)釘?shù)慕嵌取㈤L(zhǎng)度，提高準(zhǔn)確性。②穿刺針觸及骨質(zhì)后，C臂透視正位應(yīng)處于椎弓根的外上象限投影，而側(cè)位應(yīng)處于關(guān)節(jié)突下緣，椎體終板與導(dǎo)致處于同一平面;穿刺針到達(dá)椎弓根后，針尖應(yīng)在椎弓根中心，導(dǎo)針不可高出椎弓根內(nèi)壁[24]。③螺釘深度保持一致，距離以椎體前緣的1/4～1/3為準(zhǔn)[25]。④撐開、復(fù)位受限，需反復(fù)操作，避免脊柱側(cè)彎。

綜上所述，胸腰段脊柱骨折應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的效果良好，不僅能恢復(fù)脊柱形態(tài)，改善脊柱功能，還能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究受時(shí)間、樣本數(shù)量等限制，未能詳細(xì)反映出該項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床仍需努力做出探究，以進(jìn)一步完善經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。

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（收稿日期：2018-09-25 ?本文編輯：封 ? 華）