黨輝　陳偉榮　吳清俊　楊菲菲　陳才恒　陳國(guó)奇　李彩霞

[摘要] 目的 探討核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中偏癱患者的臨床效果。 方法 選取2016年6月～2017年4月海南省儋州市人民醫(yī)院收治的100例缺血性腦卒中偏癱患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例，對(duì)照組給予核心肌群訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，比較兩組患者治療前、治療1個(gè)月后步行參數(shù)、下肢運(yùn)動(dòng)功能以及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）的變化，采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。 結(jié)果 兩組患者治療1個(gè)月后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）;計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試（TGUT）時(shí)間較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療1個(gè)月后步速、步幅、健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)以及雙腿支撐期均有所提高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療1個(gè)月后Vm較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）;而RI、PI均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療1個(gè)月后BI升高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中偏癱患者，患者腦部血流量、步行參數(shù)、下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量均得到顯著改善，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 核心肌群訓(xùn)練;針刺;缺血性腦卒中;偏癱;臨床研究

[中圖分類號(hào)] R246 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0121-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of core muscle training combined with acupuncture in treatment of ischemic stroke patients with hemiplegia. Methods A total of 100 cases of ischemic stroke patients with hemiplegia were selected in Danzhou People′s Hospital of Hainan Province from June 2016 to April 2017， and they were randomly divided into control group and observation group with 50 cases in each group according to the random number table method. The control group was given core muscle training， and the observation group was treated with acupuncture on the basis of control group， the walking parameters， lower extremity motor function，resistance index （RI）， pulsatility index （PI） and mean blood flow velocity （Vm） of bilateral middle cerebral arteries was compared between the two groups before treatment and 1 month after treatment. The quality of life was evaluated by Barthel index （BI） scale. Results The simplified Fugl-Meyer Motor Function Scale （FMA） and Berg Balance Scale （BBS） scores of the two groups were higher than those of the control group after 1 month of treatment， and the observation group was higher than those of the control group （P < 0.05）; the timed standing walk test （TGUT） was lower than that of the control group （P < 0.05）. The walking speed， stride length， healthy side stride length， affected side stride length and leg support period of the two groups improved 1 month ?after treatment， and those in the observation group were higher than the control group （P < 0.05）. One month after treatment， Vm in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）， while RI and PI in the observation group was lower than those in the control group （P < 0.05）. The BI of the two groups increased 1 months after treatment， and the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Core muscle group training combined with acupuncture can effectively improve cerebral blood flow， walking parameters， lower extremity motor function and ?quality of life in Ischemic stroke patients with hemiplegia， the clinical value is excellent.

[Key words] Core muscle training; Acupuncture; Ischemic stroke; Hemiplegia; Clinical trial

缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或閉塞，致使腦供血出現(xiàn)障礙引起的腦組織損傷，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。盡管現(xiàn)代神經(jīng)醫(yī)療以及康復(fù)技術(shù)迅速發(fā)展，缺血性腦卒中患者生存率提高，但接近80%的患者治愈后出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中偏癱是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。偏癱會(huì)造成患者平衡功能異常，給患者的日常生活帶來(lái)了極大的影響。故而探索如何快速有效的改善腦卒中偏癱患者的平衡功能具有積極的臨床意義[3]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，核心肌群訓(xùn)練具有提高機(jī)體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力的作用，故在缺血性腦卒中偏癱患者中，核心肌群訓(xùn)練常用于改善其機(jī)體平衡功能類的康復(fù)治療中[4]。而針刺療法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，采用針刺以促進(jìn)疾病康復(fù)的一種療法，因其操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣泛、療效確切，現(xiàn)已逐漸成為偏癱患者的輔助療法[5]?，F(xiàn)臨床有關(guān)核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中偏癱患者的療效報(bào)道并不多見(jiàn)，本研究就此展開(kāi)討論，以期為臨床偏癱患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省儋州市人民醫(yī)院2016年6月～2017年4月接受診治的缺血性腦卒中偏癱患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》（2007版）[6]中有關(guān)腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)MRI或頭顱CT確診;③偏癱患者，且病程≤1年;④患者意識(shí)清晰，可配合完成本研究;⑤患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血或出血性腦缺血者;②伴有心、肝、腎等臟器功能障礙者;③合并有其他影響平衡功能的疾病者;④雙側(cè)大腦發(fā)生障礙，雙側(cè)肢體均有病變者;⑤患有精神疾病者。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練持續(xù)：0.5 h，2次/d，5 d/周，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)4周。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組、觀察組均給予核心肌群訓(xùn)練，具體如下：①激活核心肌群：患者進(jìn)行訓(xùn)練之前首先仰臥位執(zhí)行肚臍內(nèi)縮技巧，進(jìn)行骨盆后傾腰壓床訓(xùn)練;②改良雙橋訓(xùn)練：患者仰臥，雙腿屈膝腳踩治療墊，雙膝間夾軟枕，并用輔助帶固定雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端，隨后緩慢訓(xùn)練雙橋動(dòng)作，控制腹橫肌、腘繩肌、臀肌群收縮，減少腰背肌代償;③軀體旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：坐于Bobath球上，雙腳踩地，將一端訓(xùn)練帶固定好，挺直背部，控制核心收縮，雙手互相握持與胸部持平，并抓緊另一端訓(xùn)練帶，采取背離固定點(diǎn)的方法做軀體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，背離固定點(diǎn)具體表現(xiàn)為拉近訓(xùn)練帶，再原路返回的模式;④骨盆控制訓(xùn)練：患者坐于Bobath球上，軀干抗重力伸展，核心控制，進(jìn)行骨盆前傾、后傾、側(cè)傾訓(xùn)練。觀察組則同時(shí)聯(lián)合針刺治療，操作如下：患者軀體取內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、血海以及患側(cè)極泉、尺澤、委中等穴位，患者頭部取人中、四神聰、百會(huì)、印堂等穴位，其中三陰交斜刺進(jìn)針1.5寸，內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針1寸，足三里直刺進(jìn)針1.5寸，血海斜刺進(jìn)針1寸，患側(cè)極泉、委中、尺澤處均斜刺進(jìn)針1寸，均留針60 s。針刺治療：30 min/次，1次/d，3～4次/周。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①步行參數(shù)。于治療前、治療1個(gè)月后記錄兩組患者步行參數(shù)，要求患者獨(dú)立完成10 m長(zhǎng)步道，隨后記錄患者步幅、步速、健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)、雙腿支撐期。②下肢運(yùn)動(dòng)功能。于治療前、治療1個(gè)月后采用Berg平衡量表（BBS）[7]評(píng)價(jià)下肢平衡能力，該量表共14套動(dòng)作，每套評(píng)分0～4分，得分越高提示下肢平衡能力越好;采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）[8]評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表總分34分，得分越高提示下肢功能越好;于治療前、治療1個(gè)月后記錄計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試（TGUT），具體記錄方法如下：患者收到指令，由坐到站，并走3 m隨后返回原點(diǎn)這一系列動(dòng)作的時(shí)間。③血流狀況。采用8500彩色多普勒超聲（美國(guó)惠普公司）檢查患者顱腦，檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）的變化。④生活質(zhì)量。于治療前、治療1個(gè)月后采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表（BI）[9]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，該量表共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組患者治療前FMA、BBS、TGUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1個(gè)月后，兩組患者FMA、BBS均較治療前升高（P < 0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.01），兩組患者TGUT較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者步行參數(shù)比較

兩組患者治療前步速、步幅、健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)以及雙腿支撐期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1個(gè)月后，兩組患者以上步行參數(shù)指標(biāo)均有所提高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流量比較

兩組患者治療前雙側(cè)大腦中動(dòng)脈PI、RI以及Vm比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1個(gè)月后，兩組患者PI、RI均降低（P < 0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.01），兩組Vm均有升高（P < 0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者BI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療1個(gè)月后，兩組患者BI均升高（P < 0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

3 討論

缺血性腦卒中作為老年人群的常見(jiàn)病，致殘、致死率均較高?；颊呓?jīng)積極搶救雖能生存下來(lái)，但由于患者高位中樞神經(jīng)發(fā)生病變，導(dǎo)致患者部分神經(jīng)功能產(chǎn)生障礙或者喪失，患者平衡功能減退或喪失，加之患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙縮、肌肉萎縮等情況，致使出現(xiàn)偏癱現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)能力以及生活質(zhì)量[10-11]。以往對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者的恢復(fù)治療包括常規(guī)康復(fù)鍛煉、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練以及左立平衡訓(xùn)練，可在一定程度上改善患者運(yùn)動(dòng)能力，但僅僅依靠此類常規(guī)治療難以恢復(fù)患者下肢功能。核心肌群訓(xùn)練是指機(jī)體中保護(hù)脊椎以及位于腹部前后環(huán)繞著身軀的肌肉群，通過(guò)對(duì)上述相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)而提高人體脊柱以及盆骨的穩(wěn)定性，患者平衡能力最終得到有效改善[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦卒中偏癱屬于“中風(fēng)”類范疇，其主要病理機(jī)制為氣虛、陰虛，故其治療原則應(yīng)以舒筋活血、益氣通絡(luò)為主[14]。袁紅玲等[15]研究表明，針刺在治療缺血性腦卒中偏癱患者方面療效顯著。因此，筆者推測(cè)可從生理及病理兩個(gè)方面對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行治療，可能會(huì)獲得更佳的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后觀察組FMA、BBS高于對(duì)照組，TGUT則低于對(duì)照組，提示核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療可有效改善偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，分析其原因，核心肌群訓(xùn)練可引導(dǎo)患者加強(qiáng)其核心肌群“關(guān)鍵點(diǎn)”的有效控制，以此促進(jìn)本體感覺(jué)，同時(shí)改善患者對(duì)自身姿勢(shì)的控制能力，減少異常運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生情況，最終提高患側(cè)下肢選擇性運(yùn)動(dòng)[16]。同時(shí)聯(lián)合針刺各種穴位，針感循經(jīng)傳到大腦皮質(zhì)，有利于循環(huán)灌注，減緩組織操作，腦組織中的鈣的含量降低，減輕或者避免出現(xiàn)神經(jīng)元壞死現(xiàn)象，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者下肢平衡功能[17]。同時(shí)兩組患者治療后步行參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均有所提高，且觀察組高于對(duì)照組，表明上述聯(lián)合治療可有效控制患者各項(xiàng)步行參數(shù)，這主要在于核心肌群訓(xùn)練可將步行中的負(fù)重、邁步、平衡三要素有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)患者步入正常步態(tài)[18]。而針刺療法直接作用于中樞神經(jīng)，通過(guò)不同的作用手法，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配患者肢體做各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步控制患者步行參數(shù)。王葦?shù)热搜芯拷Y(jié)果表明[19-20]，針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)腦缺血局部的“血栓烷A2-前列腺素”系統(tǒng)，以改善腦局部代謝。而本研究中觀察組治療后PI、RI低于對(duì)照組，Vm則高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致，均表明了核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療可更好的改善患者局部腦血流狀態(tài)，究其原因，于患者頭部百會(huì)、四神聰，印堂及人中等穴位取針，可激發(fā)大腦皮層神經(jīng)功能，改善Vm，于患者軀體及患側(cè)各穴位取針，可發(fā)揮活血化瘀之功效，改善PI、RI[16]。兩組患者治療1個(gè)月后BI升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示聯(lián)合治療患者生活質(zhì)量得到明顯提升，這可能與患者下肢平衡功能恢復(fù)，可回歸正常的日常生活有關(guān)。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中偏癱患者，可改善患者步行參數(shù)、下肢平衡運(yùn)動(dòng)功能、腦部血流量，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Fabri TL，Stewart ML，Stevens SA. Informing pediatric rehabilitation：Language-based neuropsychological profile following traumaticbrain injury and stroke secondary to arteriovenous malformation [J]. J Pediatr Rehabil Med，2018，11（1）：15-21.

[2] ?Bashir Q，Ishfaq A，Baig AA. Safety of Diagnostic Cerebral and Spinal Digital Subtraction Angiography in a Developing Country：A Single-Center Experience [J]. Interv Neurol，2018，7（1-2）：99-109.

[3] ?Song TJ，Chang Y，Chun MY，et al. High Dietary Glycemic Load is Associated with Poor Functional Outcome in Patients with Acute Cerebral Infarction [J]. J Clin Neurol，2018，14（2）：165-173.

[4] ?歐陽(yáng)迎，吳毅，周立晨，等.Bobath理念引導(dǎo)下的核心肌群訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（6）：424-427.

[5] ?朱詠梅，張?zhí)飳?，田千慧，?針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：576-579.

[6] ?王薇薇，王新德.第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：346-348.

[7] ?金冬梅，燕鐵斌.Berg平衡量表及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，11（3）：155-157.

[8] ?趙津京，王凱，楊志麗，等.磁共振擴(kuò)散張量成像聯(lián)合Fugl-Meyer量表對(duì)老年急性腦梗死患者療效評(píng)估的作用[J].中國(guó)腦血管病雜志，2014，11（12）：639-642.

[9] ?高小芬，于衛(wèi)華.采用Barthel指數(shù)評(píng)定表對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年患者護(hù)理級(jí)別再分度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（4）：1-4.

[10] ?Wang X，You S，Sato S，et al. Current status of intravenous tissue plasminogen activator dosage for acute ischaemic stroke：an updated systematic review [J]. Stroke Vasc Neurol，2018，3（1）：28-33.

[11] ?Motorna NV，Rybalko SL，Starosyla DB，et al. The study of leukocyte phagocytic activity in the presence of herpetic infection and stroke [J]. Wiad Lek，2018，71（1 pt 2）：155-159.

[12] ?倪榮福，吳云，李秋君，等.重復(fù)周圍磁刺激聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練在慢性非特異性下腰痛的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2018，39（2）：188-191.

[13] ?陳劍飛，李強(qiáng)，謝建平，等.四肢聯(lián)動(dòng)及核心肌群訓(xùn)練在脊髓不完全性損傷患者站立訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（3）：476-478.

[14] ?傅勤慧，裴建，惠建榮，等.電針治療中風(fēng)后偏癱患者中醫(yī)癥征療效評(píng)價(jià)[J].上海針灸雜志，2018，37（8）：863-868.

[15] ?袁紅玲，袁銀萍，謝金金，等.不同針刺頻次治療腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（11）：123-126.

[16] ?叢文杰，金珍珍，董海欣，等.針刺結(jié)合核心肌群訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（10）：1726-1729.

[17] ?秦思，朱天民.針刺結(jié)合康復(fù)技術(shù)治療腦卒中肢體偏癱的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（3）：310-312.

[18] ?賈慧敏，葛宣宣，趙慶賀，等.核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（3）：326-329.

[19] ?王葦，趙義，周龍江，等.腦梗死偏癱患者針刺下神經(jīng)作用機(jī)制的血氧水平依賴性功能磁共振成像及彌散張量成像研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（9）：662-667.

[20] ?任秀君.針刺對(duì)高血脂合并腦缺血大鼠神經(jīng)干細(xì)胞和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

（收稿日期：2018-10-23 ?本文編輯：金 ? 虹）