揭育添，黃裕存，陸少范，鄺宇良，黃勝福

（廣東省珠海市第五人民醫(yī)院放射科，廣東 珠海 519055）

膽管細(xì)胞癌是肝內(nèi)較常見的惡性腫瘤之一，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌不同，其來源于膽管上皮細(xì)胞，以發(fā)生在末梢膽管多見［1］。膽管細(xì)胞癌已被證實(shí)與肝吸蟲感染密切相關(guān)［2］，珠三角地區(qū)居民有喜吃生魚片、生蝦等習(xí)慣，為肝吸蟲感染提供了途徑；肝吸蟲進(jìn)入人體后，常寄居于末梢小膽管，蟲體、蟲卵及相關(guān)代謝產(chǎn)物反復(fù)刺激膽管上皮細(xì)胞，如不及時(shí)治療，長期反復(fù)的慢性炎癥反應(yīng)及局部膽管上皮增生［3］，易引起癌變。本研究回顧性分析20例由肝吸蟲引起的膽管細(xì)胞癌的MRI及相關(guān)臨床資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者曾任職的廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院及現(xiàn)任職的珠海市第五人民醫(yī)院2013—2018年經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的膽管細(xì)胞癌20例，其中男14例，女6例；年齡43～72歲，平均53.2歲；肝吸蟲病程8～20年，其中12例有肝吸蟲相關(guān)治療病史。臨床表現(xiàn)：右上腹不適8例，進(jìn)行性黃疸5例，發(fā)熱4例；無其他不適，常規(guī)體檢3例。

1.2 儀器與方法 采用GE HDi 1.5 T MRI掃描儀，4通道腹部相控線圈，加呼吸門控。掃描序列與參數(shù)：軸位 T1WI同反相位，TR 200 ms，TE 4.9 ms；軸位 T2WI，TR 5 714.3 ms，TE 83.3 ms，層厚 7 mm，層距2mm，矩陣320×240，F(xiàn)OV 512mm×512mm。冠狀位T2WI采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 1 800 ms，TE 90ms，層厚 7mm，層距 2mm，矩陣 360×180，F(xiàn)OV 350mm×360mm。DWI采用b值為0和1000 s/mm2，層厚7 mm，層距2 mm。平掃完成后，由肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率0.2 mL/s，注射開始后20、40及180 s分別行軸位3D-LAVA掃描，分別對(duì)應(yīng)動(dòng)脈期、門脈期及平衡期，延遲5～8 min行延遲掃描。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 將原始數(shù)據(jù)傳到工作站，由放射科2名具有豐富MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，分析病變部位、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式，以及周圍膽管擴(kuò)張情況與其他伴隨影像表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理類型及發(fā)生部位 20例中，腫塊型8例，其中肝左葉2例，肝右葉6例；腔內(nèi)型5例，其中肝左葉2例，肝右葉3例；浸潤型7例，其中肝左葉3例，肝右葉4例。

2.2 MRI表現(xiàn) 20例中，單發(fā)病灶17例，多發(fā)病灶3例。①腫塊型8例，呈圓形、橢圓形為主，部分呈分葉狀或不規(guī)則腫塊，直徑3～10 cm，平均5.2 cm，T1WI以低信號(hào)為主，部分夾雜高信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化為主，隨著延遲時(shí)間的推移，腫塊呈向心性強(qiáng)化，部分病灶中心可見始終不強(qiáng)化部分（圖1）。②腔內(nèi)型5例，主要表現(xiàn)為膽管腔局部充盈缺損，直徑1～2 cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病灶以輕度強(qiáng)化為主，延遲掃描大部分病灶未見明顯強(qiáng)化。③浸潤型7例，表現(xiàn)為膽管壁局部呈不均勻性增厚，邊界欠清晰，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高或混雜信號(hào)，DWI呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，延遲掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，局部膽管壁也可見強(qiáng)化。20例中，局部肝葉萎縮或包膜凹陷［4］13例，腫塊遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張15例，肝門或腹膜后淋巴結(jié)增大9例。

圖1 男，62歲，肝吸蟲病合并肝右葉腫塊型膽管細(xì)胞癌，病灶呈橢圓形，可見輕度擴(kuò)張膽管（箭頭） 圖1a T1WI示腫塊以低信號(hào)為主，內(nèi)夾雜小片狀高信號(hào)影 圖1b T2WI示腫塊呈不均勻高信號(hào) 圖1c DWI示腫塊呈明顯高信號(hào) 圖1d 動(dòng)脈期腫塊呈邊緣輕度強(qiáng)化 圖1e 門脈期腫塊逐漸向中央強(qiáng)化 圖1f 延遲期腫塊進(jìn)一步向中心強(qiáng)化，病灶體積較前縮小，擴(kuò)張膽管顯示更明顯（箭頭）

3 討論

肝吸蟲隸屬扁形動(dòng)物門、吸蟲綱、復(fù)殖目、后睪科。肝吸蟲病是一種危害極大的人獸共患寄生蟲病，是我國珠三角地區(qū)最嚴(yán)重的食源性寄生蟲病。肝吸蟲病主要因食用生的或未完全熟透的含囊蚴的淡水魚、蝦引起；囊蚴進(jìn)入人體消化道后，囊內(nèi)幼蟲在十二指腸消化液的作用下釋放而出，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽總管，然后逆行而上，寄居于肝內(nèi)膽管，逐步發(fā)育為成蟲［5］；蟲體及相關(guān)代謝產(chǎn)物反復(fù)刺激膽管上皮細(xì)胞，局部纖維化及膽管上皮細(xì)胞增生，從而引起癌變［6］。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌從影像形態(tài)學(xué)上可分為3種類型［7］，每種分型各有其理基礎(chǔ)：①腫塊型，腫瘤細(xì)胞由膽管壁向膽管腔內(nèi)、腔外堆積樣生長，局部形成腫塊。②腔內(nèi)型，腫瘤細(xì)胞僅在膽管內(nèi)生長，受膽管壁限制，病灶主要表現(xiàn)為乳頭狀腫塊。③浸潤型，腫瘤細(xì)胞以膽管壁為中心，呈浸潤性生長，導(dǎo)致局部膽管壁不規(guī)則增厚，從而引發(fā)相應(yīng)膽管擴(kuò)張。MRI常表現(xiàn)為腫塊周圍膽管不同程度擴(kuò)張，本組腫塊周圍膽管擴(kuò)張15例（75.0%），余5例未發(fā)現(xiàn)明顯膽管擴(kuò)張，可能是由于腫塊本身生長于末梢膽管。

目前，肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌缺乏統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為可從3個(gè)方面進(jìn)行判斷：①M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶延遲強(qiáng)化。由于該腫瘤在組織學(xué)上的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腺樣分化或同時(shí)伴黏液分泌，含有豐富的纖維間質(zhì)［8］，腫瘤組織分布散在，血管分布密度相對(duì)較稀疏，屬于乏血供類腫瘤［9］，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，對(duì)比劑在腫塊內(nèi)部彌散較緩慢，清除也相對(duì)緩慢，因此，幾乎所有的膽管細(xì)胞癌都有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，即病灶在動(dòng)脈期呈邊緣不連續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，門脈期至延遲期逐漸向中心強(qiáng)化［10-13］。②腫塊周圍膽管擴(kuò)張。本研究MRI發(fā)現(xiàn)由肝吸蟲感染引起的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與其他原因引起的膽管細(xì)胞癌有所不同，一定程度上與其病理生理學(xué)關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為末梢膽管的囊狀擴(kuò)張，局部呈軟藤樣改變，這也表明此類膽管細(xì)胞癌發(fā)生前已有肝吸蟲反復(fù)感染的特征性改變。本組15例合并周圍膽管擴(kuò)張中，以腫塊遠(yuǎn)端接近肝包膜下末梢膽管擴(kuò)張為主，呈囊狀或柱狀，與其相鄰的膽管對(duì)比明顯膨大，呈樹上掛果樣改變［14］。③腫塊局部肝包膜凹陷或肝葉萎縮。與肝內(nèi)其他原發(fā)性占位性病變引起肝臟向外凸起不同，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌由于纖維間質(zhì)對(duì)肝包膜的牽拉或局部膽管膽汁淤積導(dǎo)致肝硬化，因此MRI常表現(xiàn)為局部肝包膜的凹陷或肝葉萎縮，形成特征性的臍凹征。本組中，13例表現(xiàn)為局部肝包膜凹陷，7例局部肝臟外形變化不明顯。

肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①原發(fā)性肝細(xì)胞癌，常在肝硬化基礎(chǔ)上形成，MRI主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出樣改變，周圍膽管不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，血清指標(biāo)AFP異常等。②肝膿腫，常有明顯的臨床癥狀，如發(fā)熱、寒顫等，急性期增強(qiáng)掃描呈柵欄樣強(qiáng)化，慢性期僅病灶壁強(qiáng)化，病灶中心不強(qiáng)化。③海綿狀血管瘤，T2WI呈明亮的燈泡樣改變，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，延遲掃描呈向心性強(qiáng)化，呈快進(jìn)慢出樣改變；④轉(zhuǎn)移瘤，常有原發(fā)病史，肝內(nèi)病灶一般為多發(fā)，增強(qiáng)掃描呈典型牛眼征等。

綜上所述，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝吸蟲的反復(fù)感染密切相關(guān)，好發(fā)于肝右葉，可能與肝吸蟲感染好發(fā)于肝右葉有關(guān)；MRI主要表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化、局部肝葉萎縮或肝包膜凹陷及周圍膽管擴(kuò)張，尤其是周圍膽管擴(kuò)張對(duì)診斷肝吸蟲性膽管細(xì)胞癌具有獨(dú)特的診斷意義。本研究由于樣本數(shù)量不大，部分患者影像學(xué)表現(xiàn)不夠典型，今后需擴(kuò)大樣本量，尋求更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以更好地為臨床診治提供幫助。