腰椎后部結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)與不同病程非特異性腰痛的關(guān)系

張 靜 ，郝躍峰 ，俞佳鳳，孫 巖 ，劉可夫

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)①放射科，②骨科，江蘇 蘇州 215008）

腰痛是指腰或骶部的疼痛或不適感，可伴或不伴下肢放射痛，具有自愈性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。腰痛不僅導(dǎo)致個體生理功能下降，造成心理問題，降低生活質(zhì)量，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會勞力損失［1-2］。腰痛的分類方法尚未統(tǒng)一，按照造成腰痛的解剖部位可分為前縱韌帶疾病、椎體疾病、椎管疾病等；按是否有明確的病理組織形態(tài)變化可分為特異性腰痛與非特異性腰痛；按病程可分為急性（＜1個月）、亞急性（1～3 個月）、慢性（＞3 個月）［3-4］。本文主要探討不同病程非特異性腰痛患者腰椎后部結(jié)構(gòu)的MRI征象是否有差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2016年3月至2017年3月我院臨床診斷為腰痛并行MRI檢查的患者150例，其中103例伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)、外傷史；②椎管內(nèi)病變、風(fēng)濕性病變；③存在椎體滑脫或椎間盤突出；④圖像質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)；⑤單側(cè)腰痛或下肢痛。最終64例納入研究。按照腰痛時間分為：急性組（＜1個月）20例，其中男8例，女12 例，年齡 22～76 歲，平均（46.0±13.8）歲；亞急性組（1～3個月）22例，其中男 9例，女 13例，年齡24～73 歲，平均（47.2±15.0）歲；慢性組（＞3 個月）22例，其中男 8例，女 14例，年齡 23～69歲，平均（49.6±13.0）歲。另選取14例無腰痛或其他腰部疾患行MRI體檢的患者作為對照組：男7例，女7例；年齡34～71歲，平均（51.4±9.6）歲。4組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sonata 1.5 T MRI掃描儀。掃描序列及參數(shù)：矢狀位T1WI，TR 613 ms，TE 11 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 640 mm×640 mm；矢狀位 T2WI，TR 2 460 ms，TE 134 ms，層厚4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 640 mm×640 mm；矢狀位 FS T2WI，TR 4 330 ms，TE 77 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm；橫斷位 T2WI，TR 3 200 ms，TE 119 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 640 mm×640 mm。

1.3 圖像評價 由2位有經(jīng)驗的肌骨放射科醫(yī)師對所有圖像進(jìn)行評價，結(jié)果不一致，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評價內(nèi)容：①多裂肌厚度，T2WI橫斷面在L4～5椎間盤中央層面，測量雙側(cè)多裂肌厚度，自下關(guān)節(jié)突后緣至背側(cè)皮下肌肉-脂肪界面，取最大前后矢狀徑作為多裂肌厚度（圖1a）。②多裂肌面積，T2WI橫斷面在L4～5椎間盤中央層面，用多邊形工具繪制肌肉形態(tài)，并得出面積［5］（圖1b）。③多裂肌脂肪浸潤程度，Ⅰ度，肌內(nèi)不顯示脂肪信號或單個線狀、點(diǎn)狀脂肪信號；Ⅱ度，肌內(nèi)顯示多發(fā)灶性脂肪信號（超過2處，但未形成網(wǎng)格狀或羽毛狀）；Ⅲ度，肌內(nèi)顯示網(wǎng)格狀或羽毛狀脂肪信號（圖2～4）。④皮下或椎后旁肌肉水腫，壓脂T2WI上皮下或椎后旁肌肉區(qū)域出現(xiàn)的高信號（圖5，6）。⑤小關(guān)節(jié)退變分級，0級，正常的小關(guān)節(jié)間隙，寬2～4 mm；Ⅰ級：小關(guān)節(jié)間隙＜2 mm和（或）小的骨贅和（或）輕度關(guān)節(jié)突肥大；Ⅱ級：小關(guān)節(jié)間隙狹窄和（或）中等的骨贅和（或）中度關(guān)節(jié)突肥大和（或）輕度關(guān)節(jié)面下骨侵蝕；Ⅲ級，小關(guān)節(jié)間隙狹窄和（或）大的骨贅和（或）重度關(guān)節(jié)突肥大和（或）重度關(guān)節(jié)面下骨侵蝕和（或）軟骨下囊腫（圖7～10）。

圖1 男，47歲，亞急性下腰痛患者，圖1a，1b均為軸位T2WI 圖1a 雙側(cè)多裂肌厚度測量，左側(cè)37.78 mm，右側(cè)36.56 mm 圖1b 右側(cè)多裂肌面積測量，為511 mm2 圖2 男，52歲，健康志愿者，T2WI示兩側(cè)多裂肌內(nèi)見單個線樣脂肪信號，為Ⅰ度脂肪浸潤 圖3 男，40歲，急性下腰痛患者，T2WI示兩側(cè)多裂肌內(nèi)見多發(fā)灶性脂肪信號，為Ⅱ度脂肪浸潤 圖4 男，76歲，急性下腰痛患者，T2WI示兩側(cè)多裂肌內(nèi)見羽毛狀脂肪信號，為Ⅲ度脂肪浸潤 圖5女，43歲，急性下腰痛患者，矢狀位T2WI示皮下或椎后旁肌肉內(nèi)未見高信號水腫影 圖6女，62歲，急性下腰痛患者，矢狀位T2WI示皮下肌肉內(nèi)見高信號水腫影 圖7 男，52歲，健康志愿者，軸位T2WI示兩側(cè)小關(guān)節(jié)間隙正常，退變分級為0級（箭頭） 圖8 男，42歲，健康志愿者，軸位T2WI示兩側(cè)小關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，退變分級為1級（箭頭） 圖9 女，46歲，亞急性期患者，軸位T2WI示兩側(cè)小關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，并可見骨贅形成，退變分級為2級（箭頭） 圖10 女，55歲，慢性下腰痛患者，軸位T2WI示兩側(cè)小關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，雙側(cè)關(guān)節(jié)突明顯肥大，退變分級為3級（箭頭）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量用±s表示，非連續(xù)變量以例數(shù)表示。對連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行非參數(shù)秩和檢驗。不同病程各組間性別、皮下或椎后旁肌肉水腫比較采用χ2檢驗；多裂肌脂肪浸潤程度、小關(guān)節(jié)退變征象采用Fisher確切概率法；年齡比較采用方差分析；多裂肌厚度及面積比較采用Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組多裂肌厚度及面積比較（表1） 4組多裂肌厚度及面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 4組多裂肌脂肪浸潤程度比較（表2） 4組多裂肌脂肪浸潤程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.04，χ2=12.45），慢性組與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.11，P＝0.01），余各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 4組皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率比較（表2）4組皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.59，P＝0.01）。慢性組與其他 3組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），急性組、亞急性組及對照組兩兩比較，各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 4組 小關(guān)節(jié)退變征象比較（表3） 4組兩側(cè)小關(guān)節(jié)退變征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義（右側(cè)：χ2=12.60，P=0.11；左側(cè)：χ2=7.27，P=0.64）。

表1 4組多裂肌厚度及面積比較（±s）

表1 4組多裂肌厚度及面積比較（±s）

厚度（L/mm） 面積（S/cm2）組別急性組亞急性組慢性組對照組F值P值36.90±6.11 38.66±6.18 37.33±5.68 6.66±1.41 6.97±1.88 6.56±1.18 39.17±8.41 3.92 0.27 7.63±3.07 3.59 0.31

表2 4組多裂肌脂肪浸潤程度及皮下或椎后旁肌肉水腫發(fā)生率比較

表3 4組小關(guān)節(jié)退變征象比較 例

3 討論

腰痛是常見病之一，60%～70%的腰痛患者在6周內(nèi)恢復(fù)，80%～90%在12周內(nèi)改善，腰痛持續(xù)12周后，恢復(fù)將變得緩慢、困難［6］。約85%的患者無法得到具體、明確的病理解剖學(xué)診斷，稱為非特異性腰痛，缺乏有效的診斷方法及相應(yīng)的治療手段［7］。本文旨在探究MRI退變征象與不同病程非特異性腰痛之間的關(guān)系。所有測量均在L4～5椎間盤中央層面進(jìn)行。

腰部多裂肌由于其獨(dú)特結(jié)構(gòu)，在維持脊柱穩(wěn)定方面有關(guān)鍵作用［8］。 研究［9-10］顯示，腰痛患者中88.9%存在多裂肌萎縮。所以，我們選擇研究棘突旁多裂肌厚度、面積及脂肪浸潤程度評價腰痛患者腰肌形態(tài)的改變。本研究結(jié)果顯示，多裂肌厚度及面積在各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而多裂肌脂肪浸潤程度慢性組高于對照組（P＞0.05），余各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。研究［9］顯示，病程＜3個月，多裂肌萎縮可不明顯，反復(fù)腰痛＞3個月的患者，多裂肌橫截面積減少。本研究中慢性組的多裂肌面積與對照組無明顯差異，可能是由于慢性腰痛時，多裂肌雖然萎縮，但是在肌肉筋膜邊界以內(nèi)，面積并未減少，而正常肌肉組織被纖維組織和脂肪組織取代［11］。故慢性組的多裂肌脂肪浸潤程度明顯高于對照組。雖然，急性組、亞急性組的脂肪浸潤程度與對照組、慢性組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但是，這2組的Ⅱ、Ⅲ度脂肪浸潤人數(shù)比例為65.00%（13/20）、59.09%（13/22）均明顯高于對照組的28.57%（4/14），低于慢性組的 81.8%（18/22）。這說明急性期、亞急性期多裂肌亦出現(xiàn)萎縮，但可能由于病程短，并不是廢用性萎縮，而是由于多裂肌快速突然收縮，并持續(xù)痙攣，導(dǎo)致肌肉代謝功能紊亂而發(fā)生的萎縮。

在臨床中，皮下或椎后旁肌肉水腫提示腰背肌筋膜炎可能，即位于肌間隙和肌骨間隙的組織液滲出，組織粘連和積液。有學(xué)者［12］認(rèn)為，腰背部肌肉和筋膜的水腫信號是判斷腰肌勞損的重要標(biāo)志之一，且淺筋膜的病變發(fā)現(xiàn)率高于深筋膜。本研究結(jié)果顯示：慢性組皮下或椎后旁肌肉水腫患者明顯多于其他3組。這說明病程＞3個月出現(xiàn)腰背肌筋膜炎可能更大，皮下或椎后旁肌肉水腫可能是慢性下腰痛的影響因素。該結(jié)果與張堃等［13］研究結(jié)果一致。

腰椎小關(guān)節(jié)由來自相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)背支的分支支配。小關(guān)節(jié)是脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其退變可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，使腰椎經(jīng)歷穩(wěn)定—失穩(wěn)—再穩(wěn)定的過程，而腰椎不穩(wěn)定正是導(dǎo)致下腰痛的原因之一。低水平創(chuàng)傷不斷累積可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)異常，進(jìn)而產(chǎn)生無菌性炎癥，這可能借由脊神經(jīng)背支的傳導(dǎo)而產(chǎn)生疼痛感［14］。但本研究對 L4～5水平小關(guān)節(jié)退變分析發(fā)現(xiàn)，各組間小關(guān)節(jié)退變征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量偏小所帶來的誤差，仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，皮下或椎后旁肌肉水腫及腰部多裂肌脂肪浸潤程度可能是慢性腰痛的影響因素，對臨床診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。而腰椎后部諸結(jié)構(gòu)的MRI征象與急性、亞急性腰痛無明顯相關(guān)性，可能與樣本量偏小有關(guān)；另外社會心理因素對腰痛也有一定的影響，本研究未納入，有待進(jìn)一步完善。