特發(fā)性室性心動過速射頻消融術(shù)有效性與安全性分析

李枚娟 楊亞莉 林杉鐿 王預(yù)立 蘇文巖 黃衛(wèi)斌

室性心動過速根據(jù)心電圖分類，分為：非持續(xù)性室性心動過速（連續(xù)3跳或3跳以上、持續(xù)時間＜30s、心動過速頻率＞100次/min的室性心律失常），持續(xù)性室性心動過速[持續(xù)時間超過30s的室性心動過速和（或）心動過速時因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需在30s內(nèi)終止的室性心動過速] ，無休止性室性心動過速（無休止性發(fā)作達(dá)數(shù)小時，各種干預(yù)治療均不能終止），束支折返性心動過速（折返涉及希浦系統(tǒng),常發(fā)生在心肌病患者），雙向性室性心動過速（QRS形態(tài)交替變化,常見于洋地黃中毒），尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（常與QT或QTc延長有關(guān),心動過速時心電圖顯示QRS波峰圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)）等。結(jié)構(gòu)性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見原因。本文回顧性研究因室性心動過速接受心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)治療的123例患者，分析患者室性心動過速起源部位、性別分布、導(dǎo)管消融治療的有效性及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年10月因室性心動過速接受心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)治療的123例患者，男72例,女51例，年齡4～82（43.2±18.4）歲。根據(jù)室性心動過速起源部位分類，起源于右心室流出道57例，起源于左后分支27例，起源于左心室乳頭肌8例，起源于主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)交界處（AMC）3例，起源于主動脈竇7例，起源于心大靜脈（GCV）、心中靜脈、二尖瓣環(huán)各1例，起源于三尖瓣環(huán)6例，起源于左心室高位間隔2例，起源于左心室游離壁3例，起源于心外膜并行干性心包穿刺行心外膜消融7例。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查和消融方法 術(shù)前均簽署手術(shù)同意書,術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上?；颊咴诰植柯樽砘蛉砺樽硐掳卜畔Ｊ鲜?、右心室心尖部的標(biāo)測電極，根據(jù)電生理檢查結(jié)果送消融導(dǎo)管至相應(yīng)靶點進(jìn)行消融手術(shù)治療。術(shù)中均應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)，可采用Carto-Univu等技術(shù)降低X線輻射劑量。

1.2.2 隨訪方案 所有患者消融術(shù)后1周及1個月、3個月、6個月、1年行心電圖和24h動態(tài)心電圖檢查,所有病例采用門診及電話方式隨訪。

2 結(jié)果

2.1 不同起源部位室性心動過速性別、成功率及復(fù)發(fā)率情況 見表1。

表1 不同起源部位室性心動過速性別、成功率及復(fù)發(fā)率情況

由表1可見，不同起源部位室性心動過速患者消融成功率為89.4%，復(fù)發(fā)率為10.6%。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪（17±3）個月，消融成功110例（89.4%）；隨訪期間復(fù)發(fā)13例（10.6%），其中右心室流出道室性心動過速復(fù)發(fā)3例，左后分支室性心動過速復(fù)發(fā)5例，左心室乳頭肌室性心動過速復(fù)發(fā)4例，主動脈竇室性心動過速復(fù)發(fā)1例。1例患者術(shù)中出現(xiàn)心包壓塞而擇期手術(shù)。余患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無一例死亡、出血。

3 討論

根據(jù)室性心動過速的發(fā)生機(jī)制可分為自律性增高、觸發(fā)活動及折返三大類。局灶起源室性心動過速,如特發(fā)性右心室流出道室性心動過速與自律性增高及觸發(fā)活動有關(guān)。折返性室性心動過速的折返環(huán)路通常位于心肌病變組織和（或）瘢痕組織內(nèi),多為大折返性室性心動過速。若折返環(huán)較小或位于心外膜的大折返伴心內(nèi)膜出口可表現(xiàn)為局灶起源室性心動過速。當(dāng)單形性室性心動過速持續(xù)時間＞30s或由于血流動力學(xué)障礙需早期進(jìn)行干預(yù)治療時,則稱為持續(xù)性單形性室性心動過速（SMVT）[1]。SMVT大多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者,但也可見于目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)的心臟病患者,后者稱之為特發(fā)性室性心動過速（IVT）。IVT可分為以下幾類[2-7]：（1）分支型或維拉帕米敏感性室性心動過速；（2）流出道室性心動過速；（3）流入道（二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)起源）室性心動過速；（4）乳頭肌起源室性心動過速；（5）冠狀靜脈系統(tǒng)起源室性心動過速（包括起源于心大靜脈遠(yuǎn)端及前室間溝靜脈室性心動過速）。本文行室性心動過速射頻消融的患者為非持續(xù)性室性心動過速及持續(xù)性室性心動過速，且涵蓋了上述各個類型室性心動過速，根據(jù)室性心動過速起源部位分類，分析了不同類型室性心動過速射頻消融的成功率、復(fù)發(fā)率、安全性。

心室流出道是室性期前收縮、室性心動過速最常見的部位,約70%起源于RVOT。其它起源部位包括肺動脈[8]、主動脈竇、LVOT、心大靜脈、心外膜、主動脈-二尖瓣環(huán)連接。有文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管消融治療局灶性右心室流出道室性心動過速的成功率高且操作風(fēng)險低[8]，非右心室流出道室性心動過速導(dǎo)管消融成功率較右心室流出道室性心動過速低且手術(shù)過程相對復(fù)雜。分支型室性心動過速和非流出道起源的局灶室性心動過速（如左心室或右心室乳頭?。┦芟抻谛穆墒С５恼T發(fā)、室性心動過速折返環(huán)路的正確定位及導(dǎo)管貼靠等問題,尤其是乳頭肌室性心動過速消融后的復(fù)發(fā)率較高。在乳頭肌區(qū)域標(biāo)測和消融時保持消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性具有挑戰(zhàn)性。本中心123例患者消融成功110例，成功率89.4%；復(fù)發(fā)率為10.6%。其中左后分支型室性心動過速與左心室乳頭肌室性心動過速復(fù)發(fā)率最高，分別為18.5%與50%，與文獻(xiàn)報道一致，但目前心內(nèi)超聲（ICE）的應(yīng)用及壓力導(dǎo)管的應(yīng)用，可以提高分支型室性心動過速與乳頭肌室性心動過速的消融成功率[9]。

二尖瓣環(huán)起源的室性期前收縮和室性心動過速體表心電圖通常表現(xiàn)為RBBB圖形，V6常顯示S波，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行多在V1，部分患者移行在V1和V2之間。三尖瓣環(huán)起源的室性期前收縮和室性心動過速通常呈現(xiàn)LBBB圖形伴電軸左偏。相對來說較少見，但消融二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)室性期前收縮或室性心動過速是一個有效的治療選擇。

本中心有7例心外膜消融的室性心動過速患者，此7例患者均為心肌病患者，包括致心律失常型右心室心肌病、缺血性心肌病、肥厚型心肌病，心肌病室性心動過速的導(dǎo)管消融難度在于部分患者術(shù)中室性心動過速難以誘發(fā),或誘發(fā)出的室性心動過速不能持續(xù),或室性心動過速發(fā)作時伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。近年來應(yīng)用三維標(biāo)測技術(shù)進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測,在其指導(dǎo)下無需誘發(fā)心動過速也可進(jìn)行消融[10]。心外膜消融是一項較高的技術(shù)且有一定風(fēng)險，本中心采用基質(zhì)標(biāo)測、特殊電位標(biāo)測、起搏標(biāo)測、拖帶標(biāo)測、激動標(biāo)測相結(jié)合的方法，提高手術(shù)成功率，目前該7例患者無持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，部分患者仍有室性期前收縮或短陣室性心動過速發(fā)作，明顯提高的患者的生存概率。

本中123例室性心動過速射頻消融患者中有1例術(shù)中出現(xiàn)心包壓塞，為右心室流出道游離壁室性心動過速消融過程中出現(xiàn)，經(jīng)心包穿刺引流保守治療后生命體征穩(wěn)定，擇期行射頻消融術(shù)成功。

本組研究樣本數(shù)量仍偏少,我們在隨訪期內(nèi)室性心動過速的復(fù)發(fā)率是10.6%。結(jié)合本中心射頻消融術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥情況，考慮射頻消融術(shù)應(yīng)用于室性心動過速患者中是安全有效的，但我們還需要更大樣本的研究來佐證。