曲龍嘉， 于新路， 王 瑩， 陳 磊， 張 茉

武警遼寧總隊醫(yī)院1.泌尿外科；2.腎內科；3.放射科，遼寧沈陽110034

目前，腎結石在我國＞60歲的老年人中的發(fā)病率約為9.68%[1-2]。腎結石由于大小和位置不同，其處理的難易程度也不同。對10～20 mm結石，2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]未推薦首選治療方法。而腎下盞結石由于位置特殊，其治療方法也因人而異。近年來，關于輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URS)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(miniaturized percutaneous nephrolithotomy，m-PCN)治療老年患者腎下盞結石的報道較少。因此，本研究旨在探討兩種術式治療老年患者10～20 mm腎下盞結石的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2017年12月武警遼寧總隊醫(yī)院收治的年齡≥60歲單側腎下盞結石的98例患者為研究對象。根據(jù)手術方法分為f-URS組(n＝48)和 m-PCN組(n＝50)。f-URS組:男性28例，女性20例；年齡60～79歲，平均年齡(67.5±7.5)歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.6 ±2.3)kg/m2；高血壓27 例，糖尿病10例；結石直徑(15.8±4.2)mm。m-PCN組:男性27例，女性23例；年齡60～78歲，平均年齡(66.7±6.8)歲；BMI為(25.1 ±2.4)kg/m2；高血壓30例，糖尿病13例；結石直徑(16.2±4.3)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔?jīng)超聲、泌尿系平片、CT/CTU檢查確診為單側腎下盞結石，結石長徑均為10～20 mm。納入標準:無泌尿系解剖結構異?；蚧?；無既往同側輸尿管手術史；術前無泌尿系感染或治療后感染已控制；術前未接受體外沖擊波碎石治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均行常規(guī)術前檢查，確診并行術前評估。手術均采用全身麻醉。f-URS組:患者術前2周門診行患側輸尿管F6雙J管留置術?；颊呷〗厥?，先應用F9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱直視下拔除留置輸尿管雙J管，輸尿管硬鏡再次經(jīng)尿道進入膀胱，向患側植入斑馬導絲至腎盂，沿斑馬導絲置入F12/14帶有擴張器的輸尿管軟鏡擴張鞘，留置外鞘，將F7.5輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管外鞘置入腎盂，尋找腎下盞結石?？梢苿咏Y石應用套石籃將結石移至腎盂，嵌頓結石先行碎石，當結石可移動后再應用套石籃將其移至腎盂。經(jīng)操作腔道置入200 μm鈥激光光纖，選擇能量為0.8～1.2 J/15～20 Hz，采用連續(xù)脈沖方式將結石碎成直徑約2 mm的碎塊自行排出，較大的碎塊用套石籃取出。碎石后依次退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡擴張鞘，留置斑馬導絲至腎盂，沿斑馬導絲置入F6雙J管1根，留置雙腔氣囊導尿管后結束手術。術后1個月復查CT，拔除雙J管。m-PCN組:患者先取截石位，應用F9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱，向患側輸尿管內置入F6輸尿管導管，退鏡后留置氣囊導尿管，固定輸尿管導管。再取俯臥位，將生理鹽水接輸尿管導管制造人工腎積水。應用超聲定位結石，于第11肋間或12肋下、腋后線與肩胛下線之間選擇穿刺點，在超聲引導下穿入結石腎盞，見尿液流出，置入導絲，逐級擴張穿刺通道至F18號。置入剝皮鞘進入腎盞形成工作通道。置入輸尿管硬鏡，應用550 μm鈥激光光纖選擇能量2.0～2.5 J/15～20 Hz，將結石擊碎沖出或取出。拔除輸尿管導管，直視下順行置入F6號雙J管，并留置F18腎造瘺管后結束手術。術后3～5 d拔除腎造瘺管，1個月后復查CT，拔除雙J管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者相關指標:(1)手術時間，f-URS組患者的手術時間是從取出術前留置的雙J管開始至新的雙J管留置完成為止，m-PCN組患者的手術時間是從穿刺通道成功建立開始至腎造瘺管留置完成為止。(2)手術前后血紅蛋白的變化情況，術后1 h急查血常規(guī)，觀察血紅蛋白的下降情況。(3)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術后出血、術后高熱(體溫≥39℃)等。(4)術后住院時間。(5)出院清石率，出院前復查泌尿系平片或超聲，無殘石或結石殘塊直徑＜4 mm，且無臨床癥狀為碎石成功[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

f-URS組患者的手術時間長于m-PCN組，但術后血紅蛋白下降程度低于m-PCN組，術后住院時間短于m-PCN組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后高熱、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。f-URS組和m-PCN組患者出院清石成功率分別為89.6%(43/48)和92.0%(46/50)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

組別 手術時間/min 術后血紅蛋白下降/g·L-1術后高熱/例(百分率/%)術后出血/例(百分率/%)術后住院時間/d 出院清石率/%f-URS組(n＝48) 70.7±20.3 3.5±1.4 4(8.3) 0(0) 3.4±1.1 89.6 m-PCN組(n＝50) 50.4±18.3 8.4±2.7 2(4.0) 2(4.0) 5.1±1.4 92.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

患有腎結石的老年患者，需要根據(jù)結石及其身體狀況選擇不同的治療方式。對于合并多種疾病的老年患者，無癥狀結石可以選擇觀察等待[5]。年齡＞60歲的老年腎結石患者中，約75%的患者在3.3年的隨訪期內被發(fā)現(xiàn)結石有增大[6]。雖然體外沖擊波碎石治療老年結石患者較安全，但與手術治療相比較，療效有明顯差別[7]。近年來，f-URS與m-PCN治療腎結石發(fā)展較快。f-URS具有經(jīng)自然腔道，對腎實質無明顯損傷，出血機會小，無腎單位損失，截石位對心肺功能影響小，術后恢復快，無腎引流管，護理方便，術后住院時間少等優(yōu)點而廣泛應用于腎及輸尿管結石的治療[8]。這些優(yōu)點比較適合治療老年腎結石患者。但由于下盞與腎盂夾角較小，有些結石不能完全被擊碎成小塊，導致結石清石率的下降[9]。另外，由于f-URS操作通道較小，光纖的應用受到限制，也使碎石率下降，手術時間延長。m-PCN是對傳統(tǒng)標準通道PCN的改進，穿刺通道孔徑明顯縮小，一般為F10～F20。因此，m-PCN對腎的損傷更小，出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[10]。m-PCN由于引流通暢，可應用較大功率激光而不會導致溫度過高，可提高碎石效率。這可明顯縮短手術時間，減輕手術對老年患者的影響。但m-PCN需要取俯臥位或側臥位，這可能導致患者心肺功能受到影響。另外，穿刺通道經(jīng)過腎實質，雖然微通道直徑小，但仍然對腎有一定的損傷。而留置的腎造瘺管對患者術后住院時間有明顯的影響[11]。由于腎下盞的特殊位置及老年患者的特殊身體狀況，m-PCN要求術者有較高的穿刺技巧。

本研究的結果顯示，f-URS組患者的手術時間長于m-PCN組，但術后血紅蛋白下降程度低于m-PCN組，術后住院時間短于m-PCN組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與上述f-URS及m-PCN手術的特點有關。雖然m-PCN術中出血較f-URS多，且術中可能出現(xiàn)血管損傷而導致術后出血的情況。但本研究結果顯示，兩組患者術后出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這可能與m-PCN穿刺孔徑小有關。在術后高熱方面，f-URS可能造成腎盂內壓力升高。本研究中，f-URS組患者出現(xiàn)發(fā)熱的例數(shù)多于m-PCN組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者出院清石率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究結果表明，對于老年腎下盞10～20 mm結石患者，術前狀況良好的情況下，f-URS手術和m-PCN手術均具有并發(fā)癥少、手術安全、療效可靠的特點。f-URS雖然手術時間較m-PCN長，但術中出血較少，術后住院時間較短。而對于m-PCN而言，較短的手術時間有可能減少手術和麻醉帶來的并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術方式各有優(yōu)勢，具體手術方式的選擇尚需根據(jù)術者和患者的情況進行決定。但本研究尚存在以下不足:(1)本研究為回顧性研究，未能做到隨機分組，可能出現(xiàn)選擇偏倚的情況，且研究樣本量有限，統(tǒng)計結果可能存在一定的偏差。(2)腎盂腎下盞漏斗夾角過小會因為輸尿管軟鏡彎曲受限而導致下盞結石碎石和排石困難。因此，f-URS碎石成功率會明顯降低，但本研究中，腎盂腎下盞漏斗夾角＜30°的患者極少，達不到分層比較的條件。(3)術后隨訪時間短，對遠期療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況未進行統(tǒng)計。全面評價f-URS與m-PCN治療老年腎下盞10～20 mm結石的臨床療效，尚需要擴大樣本量，進行長期隨訪的對照研究。