何偉蘭

【摘 要】人工膝、髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓（DVT）的形成，未采取有效預(yù)防措施的患者深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)40%～84%，影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可并發(fā)肺栓塞而危及生命[1]。有資料顯示，國(guó)外關(guān)節(jié)置換手術(shù)后約有30%～50%發(fā)生DVT，肺栓塞發(fā)生率高達(dá)3.4%，病死率達(dá)0.10%～0.38%[2]。而術(shù)前采取的藥物預(yù)防及術(shù)后早期的功能鍛煉不僅能增加手術(shù)的成功率還能有效的降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R241.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15--02

1 深靜脈血栓的定義及形成因素。

1.1 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。影響下肢深靜脈血栓形成的因素較多，臨床多認(rèn)為手術(shù)過程中機(jī)械操作造成的靜脈壁損傷、麻醉后周圍靜脈、肌肉麻痹及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)所致靜脈血流淤滯、手術(shù)刺激促進(jìn)的血液高凝狀態(tài)及感染等多因素作用是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的主要因素[3]。而錢東陽等[4]研究顯示，人工膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓患者和未發(fā)生下肢靜脈血栓患者血清D-D水平均較術(shù)前顯著升高，結(jié)果提示膝、髖關(guān)節(jié)置換所致創(chuàng)傷后存在高凝狀態(tài)，因繼發(fā)性纖維蛋白溶解而致D-D水平明顯升高。

1.2 血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后），有研究顯示，正常人臥床5天即可導(dǎo)致全身血流緩滯，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)，血粘度增高，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)或因疼痛導(dǎo)致肢體活動(dòng)減少，存在血液黏滯度增加，紅細(xì)胞變形能力下降[5]。從而易導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生。而對(duì)于早期臥床患者臥床期間定時(shí)更換體位，且定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主被動(dòng)活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成最有效措施。有臨床研究表明，大約有50%的患者DVT發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天[6]。

2 深靜脈血栓的早期預(yù)防。

2.1 針對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的患者，我們首先應(yīng)做好早期的預(yù)防工作，術(shù)前的評(píng)估：要作好高危人群宣教。如高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史患者術(shù)后易發(fā)生DVT[7]。圍手術(shù)期患者應(yīng)指導(dǎo)合理膳食，避免高脂飲食，進(jìn)清淡、高維生素、高纖維素、低脂飲食，多飲水，避免血液高凝。

2.2 物理預(yù)防措施。有文獻(xiàn)表明，單獨(dú)使用物理預(yù)防措施干預(yù)DVT的發(fā)生時(shí)，可將DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至三分之二[8]。目前臨床使用較多的物理預(yù)防工具有彈力襪、間歇充氣加壓泵，因其可產(chǎn)生梯度壓力，促進(jìn)靜脈回流，對(duì)抗血液高凝而產(chǎn)生作用，二者可分別增加血流速度138%及240%，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成[8]。其他物理預(yù)防還有足底靜脈泵及穴位電刺激儀的使用，也具有良好效果。

2.3 藥物預(yù)防措施。目前骨科臨床常用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥物。其中，肝素、低分子肝素、華法林為傳統(tǒng)抗凝藥物，存在用量不穩(wěn)、需嚴(yán)密監(jiān)控出血風(fēng)險(xiǎn)、使用不便等問題，或可導(dǎo)致患者用藥依從性差及影響血栓預(yù)防效果。近年，利伐沙班等新型抗凝藥因其使用方便、抗凝效果較優(yōu)、相對(duì)較低出血風(fēng)險(xiǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床，依從性也高于傳統(tǒng)抗凝藥物。但無論或新型抗凝藥物，皆因其出血風(fēng)險(xiǎn)而備受質(zhì)疑，使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者的出血情況及凝血指標(biāo)，是否使用抗凝劑，還應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考慮。

2.4 早期功能鍛煉。下肢功能鍛煉有助于防止血液淤積，主動(dòng)鍛煉更可加速血流，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士可根據(jù)患者情況制定活動(dòng)計(jì)劃，如患者麻醉清醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每日2-3組，每組20-30次）及股四頭肌的靜力收縮運(yùn)動(dòng)（鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜）、術(shù)后第一天可進(jìn)行直腿抬高鍛煉并逐漸增加訓(xùn)練力度[9]、術(shù)后第二天可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、術(shù)后第三天可進(jìn)行屈髖屈膝等運(yùn)動(dòng)并指導(dǎo)患者在病情允許下早些下床。注重呼吸機(jī)的鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，在提高肺功能的同時(shí)，也可減少血液淤積。

2.5 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)參與DVT的預(yù)防。護(hù)士在DVT的預(yù)防中承擔(dān)著重要的角色，疾病的評(píng)估、觀察，預(yù)防措施的告知、實(shí)施，皆由護(hù)士完成，因此，對(duì)DVT的預(yù)防及護(hù)理，護(hù)士應(yīng)熟練掌握。但有研究表明，臨床護(hù)士的DVT形成的相關(guān)知識(shí)水平不容樂觀[10]。所以，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的DVT的預(yù)防能力已刻不容緩。

3 討論。

下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的致死原因。住院患者大約1%死于肺栓塞，90%肺栓塞患者血栓來自下肢靜脈，80%肺栓塞患者起病時(shí)無臨床癥狀，三分之二肺栓塞患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的積極預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療十分必要。綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷下肢骨折患者圍手術(shù)期開展針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理措施，不僅可縮短患者住院時(shí)間，降低深靜脈血栓形成率，同時(shí)可提高患者的生活質(zhì)量。此外，針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理措施的開展，可建立和諧的護(hù)患關(guān)系，提升護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理工作順利開展。

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