劉海麗

【摘 要】ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率較高，且多發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)早期，其發(fā)生與多種因素有關(guān)。護(hù)理中需關(guān)注危險因素，有針對性地采取措施消除或減輕危險因素，做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】腹瀉；腸道營養(yǎng)；重癥監(jiān)護(hù)病房

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）15--02

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是指通過口服或者管飼途徑，為胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，因其符合機(jī)體代謝的生理特性且安全性較高，在臨床得到廣泛應(yīng)用。本文旨在探討ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生相關(guān)因素及預(yù)防措施，為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者護(hù)理提供依據(jù)。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉危險因素

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)因素。腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓因素，腸腔水分的吸收取決于腸腔與血管內(nèi)血漿滲透壓之間的增減率，腸腔內(nèi)滲透壓增高，腸道對水分的吸收減少，當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓過高時，導(dǎo)致非感染性腹瀉；同時刺激大量水分進(jìn)入胃腸道，刺激腸蠕動加速而發(fā)生腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)溫度，當(dāng)營養(yǎng)液溫度過低，進(jìn)入胃腸道后損傷正常蠕動功能，可引起腹瀉。

1.2 患者因素

1.2.1 患者長期禁食。隨著 EN 在危重癥病人中的廣泛應(yīng)用，我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分病人在恢復(fù) EN 初期會出現(xiàn)呼吸和心率增快、 伴有發(fā)熱、 WBC 和 CRP 升高等全身性炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS） 表現(xiàn)，這種現(xiàn)象在腸道長期失用的危重癥病人尤為明顯，甚至可伴有肝酶譜升高、 膽汁淤積等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2 低蛋白血癥。對于行EN的危重癥患者而言，合并低蛋白血癥可顯著增加腹瀉風(fēng)險。血清白蛋白水平一直被認(rèn)為是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)， 也與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有關(guān)。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 醫(yī)務(wù)人員操作。EN變質(zhì)或污染造成胃腸道感染 胃腸道感染的原因不是配方本身的問題（ 配方在出售時已經(jīng)消毒，不含已知的病原微生物），而是包裝打開后造成的病原體污染。病原體污染可發(fā)生于配置或稀釋的水、 轉(zhuǎn)送輸液袋、 配方保存在輸液袋中較長時間、 清洗不佳的喂飼袋或給藥裝置等。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度。鄧云霞等研究將60例病人入住 ICU 后隨機(jī)分為三組，每組均以 EN 泵勻速輸注 EN 液。A 組輸注 EN 液的速度為 20 ml/h，B 組為 30 ml/h，C 組為 50 ml/h。輸注速度與腹瀉三組病人輸注 EN 液后腹瀉情況表明輸注速度最快病人最先出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉發(fā)生率與最高。

2 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的預(yù)防措施研究進(jìn)展

2.1 輸液恒溫器應(yīng)用。研究表明在 EN 輸注過程中使用輸液恒溫器加溫，可避免低溫營養(yǎng)液刺激胃腸道而引起惡心、嘔吐、 反流、 腹痛、 腹脹和腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率，而這一措施實(shí)施的有效與否取決于能否達(dá)到有效溫度，倪元紅 等的研究表明，當(dāng)輸注速度為 25 ml /h、 恒溫器夾持在距輸注管末端 7 cm 時，方可達(dá)到 37℃ 左右；當(dāng)輸注速度為 50 ml /h、 恒溫器夾持在距輸注管末端 10 cm 時；當(dāng)速度為 75 ml /h，恒溫器夾持在距輸注管末端 5 cm 時，可達(dá)到 37℃ 左右；當(dāng)輸注速度為 100 ml /h、 恒溫器夾持在輸注管末端時 （ 0 距離），可達(dá)到 37℃ 左右，這是因為速度較快的營養(yǎng)液停留受熱區(qū)的時間相對較短，所以營養(yǎng)液的溫度不會太高。

2.2 應(yīng)用益生元。由于ICU病人長時間使用抗生素，易引發(fā)腸道菌群紊亂和腸黏膜屏障損傷。在病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，更易加重腹脹和腹瀉的發(fā)生。據(jù)報道，益生元可明顯改善腸屏障功能，平衡腸道菌群，改善病人免疫功能，調(diào)節(jié)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性[8]。益生元主要由谷氨酰胺（ Gln） 、 聚葡萄糖、 麥芽糊精、 低聚果糖等組成。當(dāng)病人并發(fā)肺部感染時，通常會使用抗生素治療一段時間，而抗生素的使用會影響病人對 EN 的耐受性。有研究發(fā)現(xiàn)，益生元進(jìn)入腸道后，外源或固有的各菌群通過益生元的促進(jìn)作用在腸道內(nèi)生長定植，從而糾正抗生素引起的菌群失調(diào)，恢復(fù)正常的腸道微生態(tài)環(huán)境和機(jī)體免疫功能，避免抗生素造成的不良后果，起著預(yù)防和治療疾病的作用。在研究[9]中，試驗組病人除常規(guī)的 EN 外，還添加 Gln、 聚葡萄糖、 麥芽糊精、 低聚果糖等益生元成分，其中 Gln 能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的再生，有效地維持腸黏膜的通透性。有研究[10]表明，從腸道補(bǔ)充不同劑量的 Gln，無論劑量高低，都能有利于腸黏膜通透性的下降，同時在不同程度上提高血清 Gln 水平。其作用機(jī)制可能是含有 Gln 的 EN 液直接刺激腸道，促進(jìn)腸黏膜血流改善，可改善腸黏膜細(xì)胞的能量代謝，恢復(fù)細(xì)胞活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善腸道局部血流灌注，從而減輕腸黏膜損傷，促進(jìn)修復(fù)[11]。聚葡萄糖、 麥芽糊精和低聚果糖是有效的益生元，在腸道的下半部分被發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸如丁酸等，降低了腸道 pH 值，有利于腸道有益菌（ 雙歧桿菌、 乳桿菌） 的繁殖，并可抑制有害菌，如梭狀芽胞桿菌和擬桿菌，還可幫助抵抗感染。研究結(jié)果顯示，使用常規(guī) EN 制劑中添加益生元的病人，腹脹、 腹痛和腹瀉的發(fā)生率明顯降低，對 EN 液的耐受性明顯提高，提示益生元對長期使用抗生素病人有改善腸道功能的良好作用。

2.3減少患者禁食時間，無禁忌癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腸道發(fā)揮消化吸收功能依賴于腸黏膜屏障的完整和上皮細(xì)胞的正常代謝。腸黏膜屏障由腸上皮及其細(xì)胞間緊密的連接和黏膜上皮表面的黏液構(gòu)成，通過體液免疫分泌S -IgA 和細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫反應(yīng)使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障，可以有效防止腸道內(nèi)常居菌發(fā)生易位，引起機(jī)體感染。腸上皮細(xì)胞代謝活躍，正常情況下更新周期約3天，因此，腸上皮細(xì)胞需要足夠的能量和營養(yǎng) 提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善患者營養(yǎng)狀況和免疫狀況。

2.4 安全護(hù)理路徑。通過流程的優(yōu)化再造使危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理流程結(jié)構(gòu)合理，標(biāo)識清楚，理清了護(hù)士的工作思路，規(guī)范ICU 護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施行為，有利于最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生率，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性。安全護(hù)理路徑即對ICU 危重癥病人鼻腸營養(yǎng)管可能出現(xiàn)的不安全因素的原因、 治療、 護(hù)理和預(yù)防進(jìn)行總結(jié)，制訂 EN 安全護(hù)理路徑表：在置管前評估病人的一般情況，選擇合適的鼻胃管，做好病人和家屬的心理護(hù)理；置管中注意動作輕柔，適時觀察病人的癥狀；置管后應(yīng)參考使用不同的固定方法，以防非計劃拔管、 導(dǎo)管移位和堵管的意外發(fā)生；在營養(yǎng)液的輸注前，輸注中和輸注后的護(hù)理過程中注意無菌操作及安全因素護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（GRV），觀察腹部體征和消化情況。研究結(jié)果顯示，病人腹瀉的發(fā)生率明顯降低。

2.5 EN 制劑的選擇應(yīng)按照循序漸進(jìn)的原則，更有利于腸道功能恢復(fù)和營養(yǎng)物質(zhì)吸收。順序為糖鹽水（ 或等滲鹽水） →化學(xué)配方膳→多聚膳→普通飲食。糖鹽水對腸道及胰腺均無刺激，可使休息的腸道適應(yīng) EN?；瘜W(xué)配方膳由低分子短肽及各種純氨基酸提供氮源，低脂或幾乎不含脂肪，很容易被腸道吸收，常見的制劑有愛倫多，氮源為 17 種氨基酸脂肪含量是總量的 0.64% ； 百普素，氮源為短肽水解乳清蛋白和純氨基酸，脂肪含量是總量的9%。多聚膳含正常比例的脂肪，以精制蛋白提供氮源，在營養(yǎng)上更趨平衡，但要求腸道需有一定的消化功能，常見的制劑有能全力，以酪蛋白為氮源，脂肪含量是總量的 35%。如病人免疫功能低下，可應(yīng)用添加核酸、 谷氨酰胺和精氨酸等特殊營養(yǎng)物的免疫營養(yǎng)制劑，以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。如伴有肝腎功能障礙、 糖尿病和呼吸衰竭的病人，可選擇疾病專用型 EN 制劑，以防止代謝并發(fā)癥的發(fā)生。EN 序貫治療是一種病人耐受性較好的營養(yǎng)供給方案，將短肽型營養(yǎng)液和整蛋白營養(yǎng)液的濃度由低至高給予病人后，可提高病人消化道對 EN 液的適應(yīng)能力，減少腹瀉的發(fā)生概率，增加營養(yǎng)效率，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人的預(yù)后.何萍研究中也證實(shí)，EN 序貫治療是腦梗死后腹瀉的保護(hù)因素，使用 EN 序貫治療有利于避免腦梗死后鼻飼相關(guān)腹瀉。

小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，為保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生，本文就給與腸內(nèi)營養(yǎng)時發(fā)生腹瀉的危險因素和預(yù)防措施進(jìn)行闡述。其中危險因素本文考慮有①腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓過高、腸內(nèi)營養(yǎng)溫度過低、腸內(nèi)營養(yǎng)種類不合適②患者長時間禁食③低蛋白血癥④醫(yī)護(hù)人員治療過程中操作帶來污染⑤輸注腸內(nèi)營養(yǎng)過程中速度過快⑥患者應(yīng)用抑酸藥物、口服鉀劑等。腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生的原因較為復(fù)雜.因此，對ICU患者進(jìn)行系統(tǒng)化預(yù)防具有重要意義，綜合分析結(jié)果采取預(yù)防性措施包括①正確的加溫方式以保證有效加溫效果②應(yīng)用谷氨酰胺等益生元③早期給與腸內(nèi)營養(yǎng)，減少禁食時間④正確的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理流程⑤正確的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式等，希望通過這些方法能有效地預(yù)防和減少腹瀉的發(fā)生，加快病人的康復(fù)。

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