呂培紅

【摘要】隨著營養(yǎng)支持研究的深入及對(duì)腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中重要作用的認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上得應(yīng)用相當(dāng)廣泛。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用過程中的并發(fā)癥也不容忽視，主要包括機(jī)械性、感染性、胃腸性及代謝性四個(gè)方面的并發(fā)癥，而誤吸屬于感染性并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。這些物質(zhì)可以是固體，如食物或異物；也可以是液體，如血液、唾液或胃腸內(nèi)容物。嘔吐或返流是胃內(nèi)容物誤吸的原因。據(jù)報(bào)道，一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；鼻飼管使用不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎為10-43%，誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），一旦形成ARDS，病死率為40-50%。因此，掌握誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人的住院時(shí)間，節(jié)省病人的費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻飼；誤吸；

【中圖分類號(hào)】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】

1005-0019（2019）16-160-01

1誤吸的預(yù)防

研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃管插入深度為60-70cm患者的誤吸率較常規(guī)插入45-55cm者明顯降低。對(duì)于意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）評(píng)分低于9分者以及老年患者鼻飼時(shí)由于吞咽反射、咳嗽反射減弱，易發(fā)生反射減弱，易發(fā)生液體誤吸入氣管內(nèi)，鼻飼錢翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低意識(shí)障礙患者的誤吸發(fā)生率[1]。

鼻飼時(shí)體位不當(dāng)?shù)囊l(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，對(duì)15例患者1263例次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度<30°比床頭角度>30°-35°發(fā)生嗆咳顯著增高。美國疾病控制中心建議，鼻飼時(shí)最好抬高床頭30-40°，并且鼻飼中和鼻飼后30-60分鐘，盡可能保持病人體位相對(duì)穩(wěn)定，避免翻身、扣背，以減少發(fā)生返流及誤吸的可能。如果必須放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)30-60分鐘。所以腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)主張把床頭抬高30-40°或取半坐臥位。灌注完畢后維持體位30-60分鐘，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸[2]。如發(fā)生誤吸、病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。Herwaarden等研究報(bào)道，左側(cè)臥位時(shí)病人胃食管返流減少，因而建議鼻飼時(shí)應(yīng)取左側(cè)臥位。

Ferrier M等學(xué)者的對(duì)照試驗(yàn)納入了34名患者。試驗(yàn)結(jié)果提示：胃管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物返流的機(jī)會(huì)增加，誤吸也易發(fā)生，選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼，成人可選擇14號(hào)胃管，相對(duì)于胃管管徑細(xì)，會(huì)降低營養(yǎng)液的流速和滴速，而且置于幽門以下的空腸內(nèi)，因此大大降低了誤吸的發(fā)生率[3]。

Mizock B.A.提出，定期測量胃殘余容積測定可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。輸注營養(yǎng)液的溫度過冷，速度過快，量過多，可能導(dǎo)致胃痙攣造成嘔吐或胃內(nèi)容物潴留，均可引起嘔吐導(dǎo)致誤吸；采取低流速，勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼能夠有效地預(yù)防返流及誤吸的發(fā)生通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫，可有效減少誤吸發(fā)生。及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘余量；在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間，每隔4小時(shí)，抽吸并評(píng)估胃內(nèi)殘余量，若殘余量每次>100-150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起返流而致誤吸。

2機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理

（1）氣管切開48h后行聲門下吸引1次/4h。將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止（氣囊壓力為30-35kpa），先通過聲門下吸引導(dǎo)管抽盡聲門下方與氣囊上方的潴留物，再用無菌生理鹽水5ml自導(dǎo)管低壓注入，再抽出，如引流液粘稠或呈膿性需反復(fù)沖洗，直到引流液澄清為止，每次盡可能吸盡，使引流充分有效。

（2）聲門下吸引后采用最小漏氣技術(shù)行氣囊壓力檢測1次/4h，氣囊壓力保持25-30kpa。

（3）檢查檢查有無腹脹、聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4h。

（4）機(jī)械通氣采用壓力支持模式，采用小潮氣量6-8L/kg，根據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)通氣支持壓力，氣道平臺(tái)呀控制在294kpa以下，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+02kpa來確定呼氣末正壓通氣的壓力，可明顯減少VAP的發(fā)生率[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)管發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及防治[j].腸外與場內(nèi)營養(yǎng)，2003，10（4）：244

[2]董春輝，馬蘭軍，張建華.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[j].中華護(hù)理雜志，2001，36（1）：21-22

[3]王艷芳，周紅波，夏貴桃.改良置管置入長度對(duì)常年?duì)I養(yǎng)患者返流誤吸的影響[j].護(hù)理學(xué)報(bào).2010，17（6B）：60-61

[4]葉向紅，彭南海，倪元紅，等，腹腔高壓行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間微誤吸的預(yù)防[j].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（203）：21-24