李淑華 江金玉 賴小玲 趙峰英

護(hù)理醫(yī)療活動除了日?？梢姷牟僮魅巛斠?、照護(hù)外，還包括許多“看不見”的護(hù)理技術(shù)。就像國家實力分為工業(yè)國防等硬實力和文化知識軟實力，這些“看不見”的護(hù)理技術(shù)我們稱之為護(hù)理的軟實力[1]。軟實力常常包括護(hù)士的外貌、氣質(zhì)、禮儀，以及日常與患者溝通、健康宣教、交往甚至護(hù)理氛圍等[2]。內(nèi)分泌科與外科相比，除了日常護(hù)理操作外，對護(hù)理軟實力的要求更高，具有鮮明的特色。以內(nèi)分泌科糖尿病患者為例，糖尿病屬于慢性疾病，更屬于“三分治療、七分護(hù)理”的疾病，患者出院后日常的飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病基礎(chǔ)知識、隨訪等均需要在護(hù)理人員的教育后在家中完成。但由于患者不同的文化背景及性格、經(jīng)濟(jì)水平的差異，甚至糖尿病本身造成的患者的認(rèn)知功能障礙等原因，普通的“機(jī)械式”的護(hù)理教育往往效果較差。有研究表明[3]，輔以因人而異，顧及患者心理社會因素的糖尿病健康教育符合目前流行的“生理-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，對糖尿患者的康復(fù)起到了巨大積極的作用，因此內(nèi)分泌科護(hù)士除了掌握日常輸液、擺藥、做醫(yī)囑、晨護(hù)等“硬實力”之外，還需要具備與社會學(xué)、心理學(xué)等密切相關(guān)的“軟實力”。要提高護(hù)士的護(hù)理軟實力，其自身就必須具有優(yōu)秀的文化素養(yǎng)。多項研究表明[4-6]，護(hù)士由于工作壓力較大，日常瑣事繁忙、自身業(yè)務(wù)知識儲備不足、周圍環(huán)境氛圍影響等因素，對人文知識的掌握有待進(jìn)一步提高。另外，由于目前我國護(hù)理教育中對人文關(guān)懷的教育理論多于實際，因此在臨床工作中將學(xué)校的理論聯(lián)系實際，在工作中自發(fā)不斷提高自身的人文素質(zhì)修養(yǎng)十分必要。本研究將PDCA循環(huán)法運(yùn)用于內(nèi)分泌科護(hù)士護(hù)理軟實力的提高，取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7—12月在我院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）內(nèi)分泌科工作滿4個月以上的護(hù)士13名，年齡20～45歲，均有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法

PDCA循環(huán)法主要包括四個步驟：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）。具體細(xì)化為9個步驟：（1）活動計劃擬定；（2）現(xiàn)狀調(diào)查；（3）擬定目標(biāo)；（4）原因分析；（5）制定對策；（6）組織實施；（7）成果檢查；（8）效果確認(rèn)；（9）標(biāo)準(zhǔn)化。最后將遺留下的問題轉(zhuǎn)進(jìn)下一個PDCA循環(huán)。

1.2.1 計劃（P） （1）現(xiàn)狀調(diào)查-護(hù)士護(hù)理軟實力評估：2018年7月15日至8月15日，參與的護(hù)士對責(zé)任區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行健康教育及日常臨床護(hù)理后，通過問卷調(diào)查的形式，進(jìn)行護(hù)理軟實力自我評估。每天對每1名患者進(jìn)行護(hù)理后，自我填寫調(diào)查表1次，共150人次。評價方法如下：①人文關(guān)懷能力評估：采用黃弋冰[7]編制的護(hù)理專業(yè)大學(xué)生人文關(guān)懷能力調(diào)查問卷。并對量表根據(jù)內(nèi)分泌科實際情況，請科室高年資主任醫(yī)師及心理門診醫(yī)師協(xié)助評估后進(jìn)行一定的簡化，分為5個維度，每個維度4條，每個條目采用Likert 5級積分法（完全不符合=0分；偶爾符合=1分；一般符合=2分；基本符合=3分；完全符合=4分）。②健康宣教能力評估：采用王迪[8]提供的健康宣教能力項目，請院內(nèi)高年資護(hù)士長制作成護(hù)士健康宣教能力調(diào)查問卷，問卷歸納為3個維度，12個條目。③護(hù)理活動是否受到以下客觀條件影響：缺乏活動場地、缺乏活動經(jīng)費(fèi)、缺乏可獲得學(xué)習(xí)的影像、書籍、電子資料、其他非主觀因素導(dǎo)致無法進(jìn)行關(guān)懷。④儀容儀表是否符合規(guī)定：根據(jù)我院護(hù)理部規(guī)定執(zhí)行。（2）原因分析：采用魚骨圖、真因查檢表、頭腦風(fēng)暴等方式，從人、料、法、環(huán)四個方面對內(nèi)分泌科護(hù)士護(hù)理軟實力低下的原因進(jìn)行分析，見圖1。

1.2.2 執(zhí)行（D） （1）改善排班制度：以往在部分護(hù)士較少的班次時，若遇到患者出現(xiàn)較多狀況，人力資源緊張，無法進(jìn)行人文關(guān)懷。根據(jù)此種情況，在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)需求設(shè)立彈性排班制度，必要時安排備班幫忙應(yīng)付突發(fā)情況。對心理壓力較大的護(hù)士給予鼓勵和關(guān)懷，必要時聯(lián)系心理科門診予以幫助。（2）采取鼓勵措施、解決學(xué)習(xí)倦怠，提高熱情：①圈員輪流介紹優(yōu)秀文化作品，如詩歌、藝術(shù)影片、高雅音樂等，提高護(hù)士對提升自我人文修養(yǎng)的興趣。在科室內(nèi)倡導(dǎo)高雅藝術(shù)文化氛圍，抵制低俗文化。通過積極向上的文化作品傳遞正能量，提高護(hù)士的工作學(xué)習(xí)熱情，抵制社會上的不正之風(fēng)。②介紹國際護(hù)理學(xué)最新進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷在護(hù)理中的作用。如通過舉辦文獻(xiàn)匯報，輪流介紹國際上影響因子較高的護(hù)理學(xué)文章，總結(jié)國際護(hù)理趨勢，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)實際情況進(jìn)行創(chuàng)新。③每個月舉辦一次專門人文關(guān)懷護(hù)理查房，在查房中把原有的偏重于患者的生理疾病護(hù)理改為偏重于患者的心理、社會、人文因素。（3）設(shè)立帶頭人，建立文化氛圍，協(xié)調(diào)各部門協(xié)助提供場所：①帶頭人負(fù)責(zé)向科里推廣先進(jìn)人文關(guān)懷理念，通過書寫宣傳欄、拍攝宣傳錄像等方式，在活動中提升自我文化修養(yǎng)。定期在科內(nèi)舉辦知識宣傳欄，宣傳疾病防治及養(yǎng)生知識。②增設(shè)關(guān)懷場所，如邀請醫(yī)生在醫(yī)院門診大廳共同開展義診活動，發(fā)放健康教育手冊，通過義診教育增加對患者的人文關(guān)懷，提升自我關(guān)懷能力。鼓勵參加志愿者服務(wù)。（4）購買相關(guān)資料及其他材料：①通過科室內(nèi)集資購買相關(guān)護(hù)理類書籍及電子材料，每個月定期組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)，以《實用臨床護(hù)理禮儀與人際溝通手冊》為課本進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋護(hù)士實用禮儀、人際關(guān)系、人際溝通、護(hù)理工作中的人際溝通、護(hù)理工作中的治療溝通、護(hù)理管理中的溝通等?？剖医D書角，購買專業(yè)書籍供護(hù)士借閱。②自制符合患者飲食運(yùn)動小卡片小貼士贈送患者，通過生動形象的文字及圖片說明彌補(bǔ)口頭交流的不足。③建立病友之家微信群及公眾號，定期在微信群及公眾號上發(fā)表健康宣教知識。在群內(nèi)督促及鼓勵患者定期監(jiān)測，定期復(fù)查。教育患者使用手機(jī)APP提醒自己監(jiān)測及記錄病情。（5） 建立合理的獎懲機(jī)制：①完善和健全人文關(guān)懷護(hù)理的獎懲制度，對表現(xiàn)突出者上報護(hù)理部予以表揚(yáng)，適當(dāng)給予物質(zhì)獎勵。對表現(xiàn)不佳甚至引起醫(yī)院糾紛者提出全科批評，按醫(yī)院規(guī)章制度處罰。②責(zé)任到人，明確職責(zé)。③定期組織護(hù)理軟實力相關(guān)內(nèi)容考核，對本科室內(nèi)護(hù)士進(jìn)行評分。對評分優(yōu)異者給予表揚(yáng)及獎勵。（6）建立提高護(hù)理軟實力的流程：①由專人負(fù)責(zé)，建立人文關(guān)懷制度，把提高護(hù)理軟實力的過程制度化、流程化。使提高護(hù)理軟實力的行為具備可操作性，有章可循，有據(jù)可依。②開展“四點”服務(wù)，即“為患者多做一點，多講一點，讓患者方便一點，滿意一點”，尊重患者的心理感受和生理體驗，為患者提供住院基本需求和人文關(guān)愛，使患者獲得方便、愉快、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步貫徹落實“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念。③大力開展“七聲、六心、四動、三勤”活動，包括：來有迎聲、去有送聲、接電話有問候聲、治療護(hù)理有稱呼聲、請他人合作有謝聲、遇到患者有詢問聲、操作失誤有道歉聲。把這些聲音融入到工作中。

圖1 PDCA 循環(huán)法魚骨圖

1.2.3 檢查（C） 從2018年11—12月開始，此過程為檢查評估效果，總結(jié)執(zhí)行過程中的問題。在檢查過程中，每天下班后利用短暫的時間由成員自行對今日的護(hù)理溝通、健康教育成果進(jìn)行自我評價。由質(zhì)控小組對護(hù)士的儀容儀表進(jìn)行檢查。定期組織人文能力考試，在客觀上評估護(hù)士的人文修養(yǎng)、溝通能力等。通過SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對PDCA管理前后情況進(jìn)行對比。

1.2.4 處理（A） 在檢查階段過后，對過程中發(fā)現(xiàn)的不足給予及時指出和糾正。把成功的案例和存在的不足作為下一個PDCA的依據(jù)以及標(biāo)準(zhǔn)流程的一部分，對不合格者繼續(xù)培訓(xùn)。

1.3 評價方法

護(hù)士人文關(guān)懷能力評估：在正式調(diào)查前，抽取5名護(hù)理人員進(jìn)行40人次的預(yù)調(diào)查?？偭勘鞢ronbach α信度系數(shù)為0.76。護(hù)士健康宣教能力評估：健康宣教能力調(diào)查表分為3個維度，每個條目采用Likert 5級積分法（完全不符合=0分；偶爾符合=1分；一般符合=2分；基本符合=3分；完全符合=4分）。在正式調(diào)查前，抽取40名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總量表Cronbach α信度系數(shù)為0.82。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位間距表示[M（QL，QU）]。計數(shù)資料采用χ2檢驗。對于PDCA管理前后的計量資料的差值首先采用Koimogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，差值不符合正態(tài)分布則進(jìn)一步采用非參數(shù)檢驗：Wilcoxon檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施PDCA循環(huán)法后，護(hù)士人文關(guān)懷能力評分較前升高，護(hù)士健康宣教能力評分較實施前升高，護(hù)士的儀容儀表符合率較實施前明顯改善，影響護(hù)理軟實力的客觀條件較前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

3 討論

護(hù)理軟實力雖然不如常規(guī)的操作技能、日常工作流程顯著，甚至具有一定內(nèi)隱性[9]，但期重要程度并不亞于護(hù)理的硬實力。其中人文關(guān)懷是護(hù)理軟實力的核心之一。目前我院正積極響應(yīng)護(hù)理部開展人文關(guān)懷的要求，大力開展“七聲、六心、四動、三勤”活動，包括：來有迎聲、去有送聲、接電話有問候聲、治療護(hù)理有稱呼聲、請他人合作有謝聲、遇到患者有詢問聲、操作失誤有道歉聲。開展“四點”服務(wù)，即“為患者多做一點，多講一點，讓患者方便一點，滿意一點”，尊重患者的心理感受和生理體驗，為患者提供住院基本需求和人文關(guān)愛，使患者獲得方便、愉快、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步貫徹落實“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念。這些事情雖小，甚至難以用量化的數(shù)據(jù)表明作用，但又的的確確在護(hù)理的軟實力中起著至關(guān)重要的作用。通過本次PDCA管理活動，活動后的護(hù)士人文關(guān)懷能力及健康宣教能力與活動前存在統(tǒng)計學(xué)差異，活動后的評分較活動前明顯提高（P＜0.05）。由此可見，運(yùn)用品管手段對提高護(hù)理軟實力起到重要作用。

表1 PDCA 管理前后人文關(guān)懷評分、健康宣教能力、儀表符合率、客觀條件的比較 [例（%）]

護(hù)理軟實力的提高有主觀作用，也有客觀因素的存在[10]，在發(fā)揮主觀能動性的同時，亦不可忽視客觀因素制約。積極協(xié)調(diào)各單位部門，充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，集思廣益，才能真正意義上提高我院的護(hù)理軟實力。通過PDCA管理活動，活動后的客觀條件滿足比例較活動前明顯升高，比如活動場地的調(diào)配、活動經(jīng)費(fèi)的申請、圖書角的建立以及利用現(xiàn)代化的科技手段對患者進(jìn)行集中教育等，這些客觀條件的滿足也是對護(hù)理軟實力提高的重要保證?；顒忧昂罂陀^條件滿足率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），活動前后護(hù)士對于自身的要求也有所提高，特別在儀容儀表方面，活動前后的儀容儀表符合率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

通過品管圈管理，我科護(hù)士的護(hù)理軟實力明顯增強(qiáng)，但仍有部分實習(xí)護(hù)士對軟實力的重要性認(rèn)識不足以及客觀條件制約，在總結(jié)經(jīng)驗同時，要找出原因，采用戴明的PDCA對護(hù)理軟實力提高中遇到的障礙進(jìn)行下一個循環(huán)的開始。

提高護(hù)理軟實力，進(jìn)一步提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理水平：目前我院積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理項目，其中護(hù)理軟實力是優(yōu)質(zhì)護(hù)理不可或缺的基礎(chǔ)之一[11]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心是樹立護(hù)理人員人性化的護(hù)理觀念，并把護(hù)理服務(wù)向院外延伸，覆蓋患者的治療與康復(fù)階段[12]。這就要求護(hù)理人員除了自身“三基”素質(zhì)過硬外，還需要軟實力，特別是對患者的關(guān)懷。只有提升護(hù)理軟實力，才能使護(hù)患關(guān)系更加融洽。提高護(hù)理軟實力，也能進(jìn)一步提高患者的依從性，從而進(jìn)一步提高疾病的治療效果[13-14]。

綜上所述，在內(nèi)分泌科日常護(hù)理管理中，運(yùn)用PDCA循環(huán)法可以提高內(nèi)分泌科護(hù)士的人文素養(yǎng)，提高護(hù)理軟實力。