中耳膽脂瘤聽小骨骨質(zhì)侵犯研究

陳龍云魏興梅高志強王曉喆宋雯潔孫慧穎馮國棟

1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院病理科（北京100730）

2中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科（北京100730）

全球共有超過兩千萬人患有中耳炎，其中1/4（約500萬）是中耳膽脂瘤患者[1]。膽脂瘤的典型特征為骨質(zhì)破壞[2]，對于中耳膽脂瘤目前主要采取乳突根治及鼓室成形術(shù)清理病變，大部分患者可以獲得良好的效果。從病理機制分析，如果膽脂瘤徹底切除至中耳乳突無膽脂瘤成分，將會減少膽脂瘤復發(fā)的機會。但是膽脂瘤術(shù)后復發(fā)一直是學者們努力避免而尚未解決的問題，包括術(shù)中已經(jīng)“徹底清除膽脂瘤”的患者，仍然存在一定的復發(fā)率。本研究擬通過觀察膽脂瘤患者的聽骨殘體標本破壞和浸潤情況，尋找膽脂瘤術(shù)后復發(fā)的原因，為正確的制定中耳膽脂瘤手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 材料和方法

因中耳膽脂瘤于我院行手術(shù)治療的20例患者，手術(shù)時間為2018年5月至2019年1月。其中男性11例，女性9例，年齡最小3歲，最大57歲。術(shù)前顳骨CT均顯示有膽脂瘤破壞聽骨或鼓室壁的影像學改變（如圖1），術(shù)中及術(shù)后病理均證實中耳及乳突腔內(nèi)病變有膽脂瘤上皮存在。術(shù)中將聽骨或聽骨殘體取下后，在顯微鏡下觀察聽骨大體情況，并將聽骨表面上皮組織及肉芽組織去除。立即在10%中性福爾馬林溶液中固定，約3d。然后置入由5.5g EDTA和10%福爾馬林組成的溶液中進行脫鈣，周期為1d，直到聽骨組織可以取材，將標本脫水、透明、浸蠟和包埋，制成蠟塊，將蠟塊切成4μm厚的切片，進行標準的蘇木素/伊紅染色，在光學顯微鏡下檢查標本以確定是否存在角蛋白。

圖1 膽脂瘤顳骨CT改變。圖中白色箭頭所示膽脂瘤破壞中顱窩腦板，并有聽骨及迷路的破壞。Fig.1 The CT scan image of temporal bone with cholesteatoma.The white arrow points to the invasion of cholesteatoma to middle cranial fossa plate as well as the damage to ossicles and labyrinths.

2 結(jié)果

所取標本中，砧骨殘體+錘骨頭12（60%）例，砧骨殘體（40%）8例。病理確認存在角蛋白的7（35%）例，未發(fā)現(xiàn)角蛋白的13（65%）例。膽脂瘤破壞聽骨的鏡下表現(xiàn)均可見膽脂瘤侵及或包繞聽骨，經(jīng)脫鈣處理后可見局部骨小梁碎片，下層含局灶淋巴細胞。如圖2中所示膽脂瘤破壞聽骨表面可見H&E染色為藍色的斑片狀骨組織，膽脂瘤鱗狀上皮菲薄，可見突出的顆粒狀細胞層內(nèi)的角化蛋白。圖3表示鱗狀上皮間囊性擴張區(qū)，內(nèi)含角化物及壞死，角化物緊鄰周圍骨質(zhì)，部分可見骨質(zhì)破壞，上皮層下的纖維結(jié)締組織與骨表面直接接觸，周圍纖維結(jié)締組織中炎細胞浸潤。

圖2 典型的膽脂瘤表現(xiàn)（×10），可見大量角蛋白及鱗狀上皮。Fig.2 This is a typical case of cholesteatoma(×1)，with a largeamount of keratin and squamousepithelium.

圖3 光鏡下聽小骨受膽脂瘤侵犯病例切片（×10）。黃色箭頭所指表示角蛋白緊鄰周圍骨質(zhì)，局部浸潤。Fig.3 Section of ossicle invaded by cholesteatoma under light microscope(×10).The yellow arrows indicate that keratin isadjacent to the surrounding bone and is locally infiltrated.

3 討論

中耳膽脂瘤是在中耳腔呈腫瘤樣生長的角質(zhì)化鱗狀上皮。膽脂瘤大體表現(xiàn)為白色、質(zhì)脆的，在完整的情況下外邊包有一層薄薄的壁，通常為卵圓形，從病理層面看，包含有許多層，病理特征為可見鱗狀上皮，顆粒組織和角化物[3]。膽脂瘤的成分包括外膜層，基質(zhì)和囊壁。外膜層是膽脂瘤最外邊的一層，主要有大量的顆粒組織和纖維結(jié)締組織組成；此層與病變年齡有關(guān)，先天性膽脂瘤含有更多的顆粒組織，而成年人含有更多的結(jié)締組織，認為此層具有侵蝕骨質(zhì)的作用[4]?；|(zhì)層主要含有角蛋白和鱗狀上皮，鱗狀上皮角化是膽脂瘤形成的重要步驟，研究認為在這一過程中一些促進分裂的細胞因子和免疫成分產(chǎn)生，改變了正常的信號通路，導致角質(zhì)細胞生成過多并且侵襲性生長[5]，如細胞角蛋白和Ki-67等[6]。其中細胞角蛋白是上皮細胞特有的中間絲蛋白，它的表達在上皮細胞化生過程中發(fā)揮重要作用[5]。通常角蛋白聚集在基質(zhì)層的中心，在其作用下，膽脂瘤體積逐漸增大。囊壁層包含一個腔狀區(qū)域由大量脫落的、無核的角蛋白組成，囊壁層侵蝕組織是通過與角質(zhì)碎片發(fā)生異物巨細胞反應(yīng)產(chǎn)生的[7]。研究發(fā)現(xiàn)若術(shù)后內(nèi)陷袋內(nèi)仍含有角蛋白則可以導致膽脂瘤再次發(fā)生[8]，可能是由于炎性細胞釋放的促生長成分，如環(huán)氧合酶-2、白介素-8等，促進血管再生，角蛋白或角化細胞沿著再生的血管網(wǎng)遷徙入中耳腔導致復發(fā)[9,10]。而正常表皮中角化細胞與膽脂瘤細胞的不同在于，膽脂瘤細胞就有侵襲性并不斷擴張造成骨質(zhì)破壞還是其具有復發(fā)傾向的根源[11]。

很多學者認為難以判斷膽脂瘤是殘留還是復發(fā)，有學者提出根據(jù)病變產(chǎn)生的部位來判斷，若是病變來源于錘骨周圍肌肉則考慮為殘留，若來源于鼓膜則考慮為復發(fā)[12]。也有學者認為若隨訪6年后膽脂瘤未再發(fā)生，則認為前次手術(shù)無病變殘留，再發(fā)生的膽脂瘤稱之為復發(fā)[12]，但從膽脂瘤的發(fā)生機理上分析，如果沒有膽脂瘤成分殘留和膽脂瘤形成的原因，則不應(yīng)該有膽脂瘤發(fā)生，而去除膽脂瘤和膽脂瘤形成的原因（主要是通過手術(shù)建立正常的中耳顳骨通氣引流），是目前中耳乳突手術(shù)可以實現(xiàn)的。在“徹底清除膽脂瘤”后，目前比較公認的文獻報道開放式乳突根治術(shù)后膽脂瘤殘留的概率在4%[13]到6%[14,15]之間。除還有少部分膽脂瘤上皮殘留因素，大部分可能為角蛋白殘留所致，由于角蛋白在肉眼下不可見，所述“徹底清除膽脂瘤”事實上為“徹底清除膽脂瘤白色上皮”，而非徹底清理膽脂瘤成分。膽脂瘤復發(fā)不僅會影響聽力，甚至可能破壞面神經(jīng)、迷路、腦膜等引起面癱、迷路炎、腦膜炎甚至威脅生命[16]。尤其對于前次手術(shù)已經(jīng)裸露的面神經(jīng)或腦膜，若膽脂瘤復發(fā)再次手術(shù)顯著增加了手術(shù)風險。所以首次手術(shù)力求膽脂瘤清除干凈非常重要。

本研究中所取聽骨標本均包含砧骨或砧骨殘體，這可能是由于砧骨位于鼓竇入口，血運較差，更容易受到侵犯[17,18]。而且研究發(fā)現(xiàn)位于鼓室竇的膽脂瘤更容易侵犯聽骨[19]，其中首先受累及的亦是砧骨[20]。另外有研究取160例聽骨鏈完整的上鼓室膽脂瘤患者的砧骨進行病理學檢查，發(fā)現(xiàn)砧骨中被炎性組織侵犯的概率達67.5%，因此建議對于此類患者手術(shù)中要去除聽小骨[21]。1972年，Hildmann和Steinbach等[22]進行組織病理學研究發(fā)現(xiàn)，膽脂瘤術(shù)中取下的同于聽骨鏈重建的聽小骨中約有50%有潛在的炎癥，指出這種聽骨缺乏穩(wěn)定性，建議原則上不應(yīng)使用膽脂瘤以及慢性中耳炎處理后的聽骨重建聽骨鏈。國內(nèi)學者蔡秋穎等[23]也做過類似研究，發(fā)現(xiàn)42例聽骨中，20例有炎癥反應(yīng)，5例聽骨表面有鱗狀上皮覆蓋。張安全等[24]報道對11例中耳膽脂瘤患者行顳骨切片，發(fā)現(xiàn)膽脂瘤對聽骨鏈及周圍骨質(zhì)均有不同程度吸收破壞，可觀察到膽脂瘤侵入?yún)^(qū)域有肉芽粘連組織、炎性滲出液和炎性細胞浸潤。該研究還發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤主要侵犯聽骨鏈區(qū)，侵入前半中耳腔的概率非常?。ú蛔?0%），國外此類研究亦得出相似結(jié)論[25]。但以往的研究主要著眼于聽骨中存在的炎性反應(yīng)，其問題在于炎性反應(yīng)可能會在中耳通氣功能改善后得以改善，并非一定會引起中耳炎或膽脂瘤復發(fā)。本實驗中進一步著重于研究聽骨中存在角化蛋白的概率，發(fā)現(xiàn)高達35%。由于角化蛋白是促進鱗狀上皮化生的重要物質(zhì)，進一步證明中耳膽脂瘤中即便肉眼所見聽骨表面無膽脂瘤上皮，聽骨內(nèi)存在浸潤的概率亦較高。另外本實驗只觀察了聽小骨受膽脂瘤侵犯的情況，是因為聽骨取材方便。但可以推論，膽脂瘤周圍非聽小骨的骨質(zhì)，如中顱窩腦板、迷路周圍間隙等骨質(zhì)也存在類似的角蛋白浸潤，在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下不能發(fā)現(xiàn)。提示我們膽脂瘤型中耳炎手術(shù)要徹底清除可見的膽脂瘤上皮外，還應(yīng)去除周圍受炎癥侵犯的骨質(zhì)而不是僅僅將膽脂瘤去除即可，因為浸潤于骨質(zhì)中的膽脂瘤上皮及角蛋白亦可能導致膽脂瘤復發(fā)。本研究僅針對膽脂瘤中耳炎聽骨中存在角蛋白浸潤可能導致復發(fā)，術(shù)腔引流、咽鼓管功能持續(xù)不能改善等因素也是導致膽脂瘤復發(fā)和/再發(fā)的因素，實際臨床工作中相關(guān)因素都需處理到位，方能取得良好效果。

4 結(jié)論

中耳膽脂瘤的患者中，聽骨內(nèi)浸潤膽脂瘤成分的比例高，即便肉眼所見正常的聽骨亦可能有角蛋白浸潤而導致復發(fā)。提示此類手術(shù)中除去除膽脂瘤上皮外，也應(yīng)去除膽脂瘤周圍可能受侵犯的骨質(zhì)，以減少復發(fā)。