王志斌陶祥明張金翠方福瑾

1 蚌埠醫(yī)學院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科（蚌埠233000）

2 蚌埠醫(yī)學院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院檢驗科（蚌埠233000）

真菌性外耳道炎是一種常見的慢性或亞急性傳染病，為真菌進入外耳道后繁殖生長所引起的一種以皮膚感染為癥狀的疾病，多局限于外耳道，偶可侵及中耳或乳突根治術腔[1]，常見的致病菌有曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等，而外耳道羅倫特隱球菌感染鮮有報道。

羅倫特隱球菌是一種罕見的非新生型人類病原體，早期被認為是腐生性和非致病性的[2]。它廣泛分布于多種環(huán)境中，包括空氣、土壤、水、鴿子糞便、食物等[3]。近年來，關于這種機會性致病菌的報道呈增加趨勢，尤其在免疫功能低下的人群[4]。本文簡要闡述一例羅倫特隱球菌感染致外耳道炎癥的診療過程，旨在為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 一般資料與臨床表現(xiàn)

患者，男性，25歲，2018年6月以頭暈伴左耳悶脹感為主訴就診于蚌埠醫(yī)學院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科眩暈門診。患者近期有游泳外耳道進水史，無抗生素使用史，既往身體健康，無腳癬，無家禽、鴿糞接觸史。體格檢查示：全身一般情況良好，心肺腹體檢未見明顯異常，雙側鼻腔通氣良好，鼻甲無明顯異常，口、咽部檢查均未見異常。

1.2 輔助檢查

耳內(nèi)鏡檢查示患者左外耳道、鼓膜可見均勻分布、灰白色粉末狀附著物（圖1），右側外耳道無異常。

圖1 患者治療前，左外耳道、鼓膜菌落生長分布Fig.1 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membranebefore treatment

1.3 取材及培養(yǎng)

1.3.1 取材：患者左外耳道病灶部位，無菌拭子蘸取附著物于無菌試管送檢。

1.3.2 培養(yǎng)：標本接種于顯色板，于細菌培養(yǎng)箱培養(yǎng)（培養(yǎng)條件：35℃，5%CO2）。培養(yǎng)2d后，有明顯菌落生長，經(jīng)鑒定(菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司的ATB Expression半自動細菌分析儀進行分析鑒定)，檢出該菌為羅倫特隱球菌。

藥敏結果見表1，質控菌株為白色假絲酵母菌ATCC10231。

表1 羅倫特隱球菌藥敏試驗結果Table1 Drug susceptibility test of Cryptococcus laurentii

1.4 治療及預后

碘伏液（有效碘含量0.45～0.55%）及3%雙氧水沖洗左外耳道并保持外耳道清潔干燥，伊曲康唑膠囊口服每次100mg，每天一次。一周后復查，左外耳道及鼓膜真菌明顯減少（圖2）。兩周后復查，示左外耳道未見真菌生長，外耳道皮膚無紅腫，鼓膜完整、清晰可見（圖3）。

圖2 患者治療一周后，左耳道、鼓膜菌落生長分布Fig.2 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membraneafter oneweek of treatment

圖3 患者治療2周后耳內(nèi)鏡圖像Fig.3 Endoscopic image of the ear after two weeks of treatment

2 討論

隱球菌屬擔子酵母菌屬，系機會致病菌[5]，已分離鑒定70余種。上世紀臨床病例中，絕大多數(shù)隱球菌病由新生隱球菌感染所致，易感人群為免疫力低下者，如AIDS患者、腫瘤化療者、器官移植使用免疫抑制劑者等[6,7]。據(jù)報道，全球每年發(fā)生隱球菌病超100萬例，造成近625000人死亡。因此，及時、準確的診療在臨床工作中尤為重要。

近十年來，隱球菌病中由非新生隱球菌所致感染達到80%左右，特別是羅倫特隱球菌，其感染致病的臨床報道越來越受到廣泛關注。臨床診療過程中，羅倫特隱球菌感染的癥狀與新生隱球菌相仿，給診斷帶來一定難度。另外，傳統(tǒng)的微生物分離培養(yǎng)及鑒定過程，標本易受污染，且時效性、特異性均有待提高。當前，分子生物學方法廣泛應用于臨床檢測的多個領域，基于檢測核糖體基因的ITS序列，已有報道應用于毛孢子菌的鑒定[8]。該方法用特異性引物，對目的基因進行擴增、測序，結果應用BLAST序列分析工具與數(shù)據(jù)庫進行比對，鑒定系何菌種感染。此方法，特異性較傳統(tǒng)培養(yǎng)鑒定法優(yōu)勢明顯，另外，檢驗時間大幅縮短。然而，檢驗人員專業(yè)性要求高、實驗條件苛刻、檢查費用高等一系列因素也成為制約其發(fā)展的原因。

隱球菌病的治療，目前尚未有明確的治療指南，既往文獻推薦兩性霉素B加其它抗菌藥聯(lián)合使用有較好療效[2,9]。本案例中藥敏試驗顯示，該株羅倫特隱球菌對兩性霉素B耐藥。文獻報道，隱球菌慢性感染過程中，起主導作用的是以葡糖醛酸酰甘露聚糖（GXM）為核心成分的生物膜系統(tǒng)，而兩性霉素B及其脂質成分能夠有效抑制生物膜的形成，從而達到抗菌治療的效果。然而，當抗菌藥物使用劑量過大時，不僅會造成機體的腎功能毒性損傷，同時帶來菌株的抗藥性[9]。因此，除合理用藥以外，新型藥物的研究在治療隱球菌病方面顯得尤為重要。目前，植物成分，如精油（essential oils，EO）在抗菌療效方面已取得一定成果[10]，大量后續(xù)實驗研究工作亟待進行。

針對本例羅倫特隱球菌藥敏試驗結果兩性霉素B耐藥情況，提示在臨床工作中應加強外耳道分泌物病原菌監(jiān)測，掌握感染病原菌分布，根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。同時，擴大臨床病例研究及開展臨床實驗，為臨床診治提供一定的理論依據(jù)。綜上，羅倫特隱球菌的臨床診療工作仍然任重而道遠。