梁華 石書婧 田永濤 王學霞 范志濤 韓麗娜 王春華

河北省眼科醫(yī)院耳鼻咽喉科（邢臺054001）

耳鳴為無相應(yīng)的外界聲源或電刺激，而主觀上在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的感覺；為一類癥狀而非一種疾病[1]。耳鳴是耳科臨床最常見的主訴，可以有多種原因造成，但往往和患者的聽力損失相關(guān)[2]，其中4%的耳鳴為搏動性耳鳴，并為病人帶來格外的煩惱[3]。而很多學者發(fā)現(xiàn)了乙狀竇憩室可能是產(chǎn)生搏動性耳鳴的病理基礎(chǔ)之一，并可以通過手術(shù)治愈[4]。

1 臨床資料

2010.1—2016.10在我科住院的25例V級耳鳴患者，查顳骨薄層 CT（參數(shù) ST：0.6，L：700，W：4000）提示乙狀竇壁與乳突氣房間隔薄弱、或者乙狀竇外壁菲薄、缺損，入院后均行耳后肌骨膜瓣乙狀竇竇壁修補術(shù)，報告分析如下。

21例耳鳴患者均為女性，4例為男性；其中右側(cè)18例，左側(cè)7例；乙狀竇憩室6例，乙狀竇竇壁缺損13例，乙狀竇部分嵌入6例。年齡25-60歲，中位數(shù)42歲，病史6月-6年，有2年以上高血壓病史7例，腔隙性腦梗塞病史5年1例，血液檢查均正常，?？茩z查：外耳道清潔通暢、鼓膜完整、標志清晰，純音聽閾正常，雙耳A型鼓室圖。顳骨薄層CT顯示25例顳骨氣化良好，中耳、內(nèi)耳均未見異常，21例患側(cè)乙狀竇前外側(cè)壁與乳突氣房間隔薄弱或缺損，18例患側(cè)頸靜脈球高位，3例雙側(cè)高位。其耳鳴節(jié)奏與心跳、脈搏一致，壓頸試驗陽性，按照劉蓬、李明耳鳴程度評價量表[5]均符合V級耳鳴。

根據(jù)以下各項指標，將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ-Ⅴ級:Ⅰ級:1-6分；Ⅱ級7-10分；Ⅲ級11-14分；Ⅳ級:15-18分；Ⅴ級:19-21分（表1）；根據(jù)以上各項指標的總評分將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ-Ⅴ級:Ⅰ級:1-6分;Ⅱ級7-10分;Ⅲ級11-14分Ⅳ級:15-18分;Ⅴ級:19-21分[5]。

上述患者確診后，經(jīng)過科普講解結(jié)合心理疏導(dǎo)、山莨菪堿口服、鎮(zhèn)靜安神中藥口服1個月，耳鳴沒有好轉(zhuǎn)。入院后行耳后肌骨膜瓣乙狀竇竇壁修補術(shù)。

表1 耳鳴嚴重程度評估指標及評分標準Table1 Evaluation Index and Scoring Standard of Tinnitus Severity

表2 統(tǒng)計結(jié)果Table2 Statistical results

2 手術(shù)方法

平臥位，患耳向上，局部麻醉，取耳后發(fā)際緣弧形切口，在皮下層分離、掀起耳廓，循著皮膚切口前方5mm，弧形切開肌肉骨膜層，貼骨壁鈍分離，預(yù)留蒂在上方的肌肉骨膜瓣（寬10mm；長30mm）。鉆磨乳突，解剖竇腦膜角，磨去皮質(zhì)骨、開放乳突氣房不久，就可看到較大氣房深部藍色乙狀竇壁，將竇腦膜角及下方部分乙狀竇輪廓化，呈雞蛋殼狀，此時可以看到乙狀竇骨質(zhì)薄弱區(qū)或缺損，在顯微鏡下用顯微剝離器，去除直徑1.5cm骨殼，沖洗干凈骨粉，經(jīng)骨窗輕輕分離乙狀竇壁，將預(yù)留的肌骨膜瓣填入此窗2cm，關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)各種聲源，患者搏動性耳鳴消失，縫合傷口，如果仍可聽到搏動性耳鳴，則稍延長肌骨膜瓣，向窗內(nèi)加塞，直至患者搏動性耳鳴消失，才可以關(guān)閉切口。耳后敷料包扎，輕輕加壓。術(shù)后10天拆線，手術(shù)時間30分鐘左右。

3 結(jié)果

25例施行耳后肌骨膜瓣乙狀竇竇壁修補術(shù)并取得良好的效果，23例術(shù)后即刻治愈，搏動性耳鳴完全消失，2例耳鳴響度明顯減弱，術(shù)后6月、12月電話隨訪此2例病人耳鳴時有時無，響度≤II級，全部病例隨訪2年以上，沒有復(fù)發(fā)或加重病例。

圖1 -6為乙狀竇異常情況Fig.1-6 Sigmoid sinuswall anomalies

圖7 -9手術(shù)步驟Fig.7-9 Surgery procedure圖1、3、6提示有的乙狀竇異常，圖2、4、5提示乙狀竇憩室。圖7箭頭所指為乙狀竇，圖8所指為耳后肌骨膜瓣，圖9所指為耳后肌骨膜瓣填塞后。Fig.1、3、6 Sigmoid sinus wall anomalies,Fig.2、4、5 Sigmoid sinus diverticulum,Fig.7Sigmoid sinus,Fig.8 posterior auricular periosteal flap,Fig.9 A fter filling the posterior auricular periosteal flap.

4 討論

搏動性耳鳴是一種罕見的疾病，但其發(fā)生率似乎比我們預(yù)知的要高，其病因目前仍存在較大爭議[6]。其中4-20%的研究表明搏動性耳鳴患者的乙狀竇存在異常（乙狀竇憩室、動脈瘤、骨質(zhì)缺損、裂開等）[3,7,8]，但其均可以通過手術(shù)治愈。文獻報道的搏動性耳鳴患者結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率變化很大，從44%到91%，這種變化可能反映了研究人群、研究手段的不同[9]。

搏動性耳鳴的發(fā)生機制目前還不確定，但是有研究表明引起靜脈搏動性耳鳴需要兩個條件，一是必須存在血液湍流，二是聲音可以傳入中耳；在乙狀竇和頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)任何部位發(fā)生異常，都有可能引起血液湍流，因此仔細評估乙狀竇和頸內(nèi)系統(tǒng)是必要的[10]。

我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)乙狀竇竇壁缺損或者乙狀竇憩室是先天性解剖結(jié)構(gòu)異常，而并不是所有存在這種結(jié)構(gòu)異常的病人都會出現(xiàn)搏動性耳鳴，那么何時才會出現(xiàn)搏動性耳鳴，我們考慮可能是耳周血管搏動與乳突腔形成共鳴從而導(dǎo)致搏動性耳鳴，其與高血壓、急性中耳炎癥、甲亢、精神緊張、肥胖、年齡、性別等可能相關(guān)。

比如說當側(cè)身睡覺時，由于枕頭堵耳，有人會聽到脈動；有人僅僅上呼吸道感染，造成咽鼓管發(fā)炎，短時間出現(xiàn)搏動性耳鳴，有人耵聹栓塞合并外耳道炎也會短時間出現(xiàn)搏動性耳鳴。我們從上述臨床病例和測血壓的機制，得到啟示：一系列誘因逐漸疊加使得耳周血管搏動與乳突腔形成共鳴--導(dǎo)致搏動性耳鳴。如：1.解剖基礎(chǔ)：乙狀竇憩室，竇壁缺損，乳突巨大融合氣房、巨大乳突導(dǎo)靜脈等等。2.誘因疊加：逐步加重的血管硬化，精神緊張，貧血，高血壓，甲亢等。由此我們可以解釋為何不是所有的存在乙狀竇先天性結(jié)構(gòu)異常的病人都會出現(xiàn)搏動性耳鳴，因為其打破耳周結(jié)構(gòu)和（或）功能的平衡的因素疊加程度不夠。

也有研究假設(shè)乙狀竇憩室與特發(fā)性顱內(nèi)高壓有關(guān)，而特發(fā)性顱內(nèi)高壓與女性、肥胖及體重增加相關(guān)，這是否提示相同的風險因素與搏動性耳鳴關(guān)聯(lián)[11,12]，同樣一項回顧性研究證明體重指數(shù)越高，搏動性耳鳴患病幾率也高[7]。

我院手術(shù)治療的25例患者，其中女性21例，男性4例，這與Wang等的文獻相符，該回顧性研究報道，其納入的對象多為女性[7]，也有其他研究發(fā)現(xiàn)女性乙狀竇壁異常的患者以女性多見[8,13]；但是其與年齡和性別無特殊相關(guān)性[7]。

而且多項研究表明，搏動性耳鳴大部分為女性，且右側(cè)較左側(cè)多見，歸結(jié)于女性右側(cè)頸靜脈優(yōu)勢[14,15]，可能與女性右側(cè)頸靜脈孔體積明顯比大于左側(cè)有關(guān)[16]。這是否提示搏動性耳鳴可能與血液流量多少及壓力大小相關(guān)，是否與人體測量血壓的機制一致需進一步探索。

本文采取的手術(shù)方法為乙狀竇竇壁修補術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥主要為全身情況良好、保守治療效果差；且顳骨CT提示乙狀竇竇壁存在解剖結(jié)構(gòu)異常的患者；禁忌癥主要為全身情況差、病程時間短（時間小于半年）、未接受保守治療、且CT提示解剖結(jié)構(gòu)正常的患者。

現(xiàn)有的治療搏動性耳鳴的方法包括乙狀竇壁的重建或修復(fù)、血管內(nèi)介入或者心臟U型夾技術(shù)，大部分人選擇行乙狀竇壁修復(fù)或重建，其中筋膜和自體骨片是最常用的修復(fù)材料[7]，本文就是采用耳后肌骨瓣膜修補乙狀竇竇壁，與其他研究采用顳肌筋膜修復(fù)的機制相同。到目前為止搏動性耳鳴的治療還沒有標準化流程，對于干預(yù)措施的不同也沒有隨機對照試驗[7]。

我們采取的這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：耳鳴無明顯改善或加重，切口感染，乙狀竇破裂所致的大出血、顱內(nèi)感染等；較其他手術(shù)方式費用低，對病人要求條件低，并發(fā)癥較少。

5 結(jié)論

結(jié)合我院治療結(jié)果，耳后肌骨膜瓣修補乙狀竇治療搏動性耳鳴簡單有效，對患者身體條件要求小，創(chuàng)傷??；可以在臨床推廣使用，但需術(shù)前仔細評估。搏動性耳鳴的發(fā)病機制及治療尚沒有明確統(tǒng)一的治療方案，仍需進一步探索。

【編者按】血管搏動性耳鳴病因眾多，目前較為公認的機制之一是乙狀竇表面骨質(zhì)大片缺如，且有憩室形成。而單純的乙狀竇表面骨質(zhì)缺損目前尚不能確定是血管搏動性耳鳴的主要病因。進行該術(shù)前要對病例進行認真評估，謹慎選擇適應(yīng)癥。該作者對搏動性耳鳴進行近三十年的臨床研究，總結(jié)了該院2010-2016年的住院病例，得出結(jié)論為經(jīng)過乙狀竇壁修補術(shù)治療搏動性耳鳴效果較好，就此文，審稿專家各有見解，編輯部就此拋磚引玉，刊出此文以供讀者和專家借鑒交流。