崔軼坤　朱俊峰　封凱旋

【摘要】 目的：探討右美托咪定聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對(duì)重癥肺炎呼吸衰竭需要機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法：選取2014年7月-2016年6月本院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭擬行機(jī)械通氣治療患者70例，按信封法分為聯(lián)合組（n=35）和對(duì)照組（n=35）。對(duì)照組行機(jī)械通氣+右美托咪定治療，聯(lián)合組行機(jī)械通氣+右美托咪定+枸櫞酸舒芬太尼治療。比較兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平、不良反應(yīng)發(fā)生率和住院期間死亡率等。結(jié)果：與用藥前比較，兩組用藥24 h和拔管后的SpO2、OI、PaO2均較高，同期VAS評(píng)分、HR、MAP、PaCO2及血清IL-6、TNF-α和MDA水平則均降低（P<0.05）。與對(duì)照組比較，聯(lián)合組用藥24 h和拔管后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2～3分患者比例、OI和PaO2均較高，同期VAS評(píng)分、PaCO2及血清IL-6、TNF-α和MDA水平則均降低（P<0.05）。聯(lián)合組住院期間存活率高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼應(yīng)用于重癥肺炎呼吸衰竭需要機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和預(yù)后較佳，可行性和安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 枸櫞酸舒芬太尼; 重癥肺炎; 呼吸衰竭; 機(jī)械通氣

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Dexmedetomidine combined with Citrate Sufentanil on the prognosis of patients with severe pneumonia and respiratory failure requiring mechanical ventilation.Method：From July 2014 to June 2016，70 patients with severe pneumonia complicated with respiratory failure who were treated with mechanical ventilation were selected，they were divided into the combined group （n=35） and the control group （n=35） according to the envelope method.The control group underwent mechanical ventilation+Dexmedetomidine treatment，the combined group had mechanical ventilation+Dexmedetomidine+Citrate Sufentanil treatment.Ramsay sedation score，VAS score，hemodynamics indexes，pulmonary function indexes and stress reaction indexes，adverse reaction rate and hospital mortality of two groups were measured and compared.Result：Compared with before treatment，SpO2，OI and PaO2 were higher in both groups 24 h after treatment and after extubation，while VAS score，HR，MAP，PaCO2 and serum IL-6，TNF-α and MDA levels were decreased in the same period（P<0.05）.Compared with the control group，patients in the combined group 24 h after treatment and after extubation，the Ramsay sedative score of 2-3 points，OI and PaO2 all more higher，while the VAS score，PaCO2 and serum IL-6，TNF-αand MDA all decreased during the same period（P<0.05）.Survival rate during hospitalization of the combined group was higher than that of the control group（P<0.05）.Adverse reactions rate of the combined group and control group had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine combined with Citrate Sufentanil used in patients with severe pneumonia and respiratory failure requiring mechanical ventilation can gain good sedative and analgesic effect and prognosis，it had good feasibility and safety.

【Key words】 Dexmedetomidine; Citrate Sufentanil; Severe pneumonia; Respiratory failure; Mechanical ventilation

First-authors address：Jinshan Branch of Shanghai No.6 Peoples Hospital，Shanghai 201500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.001

重癥肺炎合并呼吸衰竭常用機(jī)械通氣搶救[1-3]，但是機(jī)械通氣插管過(guò)程可引發(fā)焦慮躁動(dòng)、疼痛、譫妄等而影響治療的順利進(jìn)展[4]。舒芬太尼用于臨床鎮(zhèn)痛安全有效，而右美托咪定是具有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的臨床麻醉用藥[5-6]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對(duì)重癥肺炎呼吸衰竭需要機(jī)械通氣患者的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2016年6月本院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭擬行機(jī)械通氣治療患者70例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合重癥肺炎和呼吸衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具備機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并可影響呼吸功能和預(yù)后疾病者、對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。按信封法將入選的患者分為聯(lián)合組（n=35）和對(duì)照組（n=35）。試驗(yàn)符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且所有入選者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組患者常規(guī)行機(jī)械通氣治療，在插管前采用重癥監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)評(píng)估可插管后進(jìn)行丙泊酚（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Fresenius Kabi AB公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）1 mg/kg注射，同時(shí)持續(xù)泵入1 ?g/kg的右美托咪定（生產(chǎn)廠(chǎng)家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）10 min，檢測(cè)BIS低于60，鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意后迅速插入喉鏡，并在喉鏡直視下插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，觀(guān)察導(dǎo)管位置合適后接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，采用模式為輔助/控制模式（A/C）或同步間歇指令+壓力模式（SIMV+PSV），F(xiàn)iO2為0.5～0.8，呼氣末正壓（PEEP）為4～5 cm H2O，潮氣量為6～8 mL/kg，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）變化調(diào)整相關(guān)參數(shù)，維持PaO2在6.7～10.8 kPa。（2）聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)廠(chǎng)家：昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）鎮(zhèn)痛，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)評(píng)估可插管后在對(duì)照組操作的基礎(chǔ)上采用枸櫞酸舒芬太尼注射液1 ?g/kg注射，同時(shí)檢測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）低于60，進(jìn)行插管和機(jī)械通氣治療，具體同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與檢測(cè)方法 檢測(cè)比較兩組用藥前、用藥24 h和拔管后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等肺功能指標(biāo)，血清等白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和丙二醛（MDA）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生率和住院期間死亡率。經(jīng)培訓(xùn)人員采用美國(guó)GEM Premier4000型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行肺功能指標(biāo)的檢測(cè)，檢測(cè)操作根據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)引導(dǎo)進(jìn)行，并根據(jù)公式“氧合指數(shù)（OI）=PaO2/FiO2”計(jì)算OI。兩組用藥前、用藥24 h和拔管后即刻取靜脈血常規(guī)進(jìn)行離心和冷藏待測(cè)，血清IL-6、TNF-α和MDA水平的檢測(cè)均采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測(cè)采用美國(guó)BIO-RAD Model 550型酶標(biāo)儀及其配套試劑盒，操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說(shuō)明書(shū)引導(dǎo)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，采用Kaplan Meyer生存曲線(xiàn)進(jìn)行預(yù)后分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組用藥前后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分比較 與用藥前比較，兩組用藥24 h和拔管后的VAS評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組比較，聯(lián)合組用藥24 h和拔管后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2～3分患者比例均較高，同期VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組用藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 與用藥前比較，聯(lián)合組和對(duì)照組用藥24 h和拔管后的SpO2、OI和PaO2均較高，同期HR、MAP、PaCO2及血清IL-6、TNF-α和MDA水平則均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，聯(lián)合組用藥24 h和拔管后的OI和PaO2均較高，同期PaCO2及血清IL-6、TNF-α和MDA水平則均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.078，P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較 聯(lián)合組住院期間存活率為100%（35/35），對(duì)照組為82.86%（29/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.557，P<0.05），見(jiàn)圖1。

3 討論

重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，治療困難，病死率高，療效和預(yù)后不佳[8-9]。近年來(lái)，重癥肺炎預(yù)后情況在一定程度上得到改善，然而目前其預(yù)后情況仍較差。本研究亦分析了重癥肺炎預(yù)后情況，結(jié)果顯示，重癥肺炎常規(guī)治療的死亡率高達(dá)15%以上，病死率高，預(yù)后差。提高重癥肺炎治療水平，改善患者預(yù)后情況仍是目前亟待解決的重要問(wèn)題。

重癥肺炎肺部氣體交換功能障礙，可引發(fā)呼吸衰竭及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，糾正低氧血癥是呼吸功能衰竭治療的關(guān)鍵[10-12]。機(jī)械通氣是糾正低氧血癥最有效的手段，需進(jìn)行氣管插管以建立人工氣道，但氣管插管為侵入性操作，可對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響，造成焦慮躁動(dòng)、疼痛、譫妄等應(yīng)激反應(yīng)而影響治療的進(jìn)行[13-14]。