馬留學(xué)　劉偉國(guó)　鄒忠東

【摘要】 目的：探討重癥急性胰腺炎（SAP）患者在脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量（PICCO）監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇效果。方法：以2016年1月-2018年1月筆者所在科室收治的56例SAP患者為客體進(jìn)行研究，以是否采取PICCO監(jiān)測(cè)為劃分依據(jù)將患者分成對(duì)照組與觀察組，各28例，觀察組采取PICCO監(jiān)測(cè)對(duì)液體復(fù)蘇起導(dǎo)向作用，而對(duì)照組根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓及尿量指導(dǎo)液體復(fù)蘇;比較兩組患者治療后腹內(nèi)壓、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇液體量、急性呼吸竄窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率。結(jié)果：觀察組ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組液體復(fù)蘇量、血乳酸含量、腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評(píng)分均逐漸降低，且觀察組治療后各時(shí)間液體復(fù)蘇量、血乳酸含量、腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：SAP患者PICCO監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇療效更佳，其能及時(shí)、有效地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低MODS發(fā)生率，減少住ICU時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎; 脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量; 液體復(fù)蘇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）16-000-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of fluid resuscitation in patients with severe acute pancreatitis（SAP） monitored by pulse profile temperature dilution continuous cardiac output measurement（PICCO）.Method：From January 2016 to January 2018，56 patients with SAP were divided into two groups：observation group（n=28） and control group（n=28）.PICCO monitoring was used to guide fluid resuscitation in the observation group，while in the control group，fluid resuscitation was guided by heart rate，blood pressure，central venous pressure and urine volume.The abdominal pressure，serum lactic acid and APACHE Ⅱ score，resuscitation fluid volume，acute respiratory distress syndrome（ARDS） incidence，mechanical ventilation time，living ICU time，and multiple organ dysfunction syndrome（MODS） were compared between the two groups.Result：The incidences of ARDS and MODS in the observation group were lower than those in the control group，and the ICU time and mechanical ventilation time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.With the passage of time，the fluid recovery volume，blood lactic acid content， intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the two groups decreased gradually，and the liquid recovery volume，blood lactic acid content，intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the observation group were lower than those in the control group at each time after treatment.The differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of fluid resuscitation monitored by PICCO in patients with severe acute pancreatitis is better.It can stabilize hemodynamics，shorten the time of mechanical ventilation，reduce the incidence of MODS and reduce the duration of ICU，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis; PICCO; Fluid resuscitation

First-authors address：Liangzhou Hospital of Wuwei City，Wuwei 733000，China

在臨床上，重癥急性胰腺炎（SAP）的起病急，病情發(fā)展快，有大量器官會(huì)因此被累及，病情一般會(huì)比較危重。早期液體復(fù)蘇是初期SAP救治的關(guān)鍵，但激進(jìn)的液體復(fù)蘇治療易導(dǎo)致急性肺水腫和腹腔高壓，造成新的臟器功能衰竭導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[1]，對(duì)臨床醫(yī)師而言，如何對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況及時(shí)有效、精準(zhǔn)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確定限制補(bǔ)液和補(bǔ)液轉(zhuǎn)換的節(jié)點(diǎn)是當(dāng)前急需處理的一大問(wèn)題[2-3]。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量技術(shù)（PICCO）是一種危險(xiǎn)系數(shù)低、創(chuàng)傷小、可以對(duì)患者的胸腔內(nèi)血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）等諸多指標(biāo)進(jìn)行高效精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，此次以2016年1月-2018年1月筆者所在科室收治的56例SAP患者為客體進(jìn)行研究，目的是為分析研究在重癥急性胰腺炎患者限制性液體復(fù)蘇中運(yùn)用PICCO的實(shí)際價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2016年1月-2018年1月收治的56例SAP患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：判定是否罹患重癥急性胰腺炎，主要判斷其是否具有急性胰腺炎的生化改變與臨床表現(xiàn)，并同時(shí)至少滿足以下一種條件：（1）出現(xiàn)假性囊腫、壞死或者胰腺膿腫等諸多局部并發(fā)癥;（2）伴有肺功能障礙、消化道大出血、休克等一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙;（3）APACHEⅡ評(píng)分不低于8分;（4）Ranson評(píng)分不低于3分[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎功能衰竭、冠心病、惡性腫瘤、高血壓、自身免疫性疾病、肝臟疾病、慢性心功能衰竭者。以是否采取PICCO監(jiān)測(cè)將這些患者分成對(duì)照組與觀察組。觀察組28例，采取PICCO監(jiān)測(cè)對(duì)液體復(fù)蘇起導(dǎo)向作用，女15例，男13例;平均年齡（41.2±9.1）歲。對(duì)照組28例，未采用PICCO監(jiān)測(cè)，女12例，男16例;平均年齡（41.2±9.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)得到患者同意，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 普遍予以持續(xù)胃腸減壓、抗感染、禁食、利用PPI抑制胃酸分泌、利用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌、芒硝腹部外敷、大黃水灌腸等進(jìn)行治療。

1.2.2 液體復(fù)蘇

1.2.2.1 觀察組 被收入科后，馬上采取PICCO監(jiān)測(cè)：把經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管接溫度探頭后與PICCO熱敏導(dǎo)管分別和PICCO監(jiān)測(cè)模塊連接好，準(zhǔn)確地把患者的胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心指數(shù)（CI）及全心舒張末期容積（GEDVI）等相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄下來(lái)，以這些數(shù)據(jù)為重點(diǎn)參考依據(jù)確定是否做出補(bǔ)液的決策、選定合適的補(bǔ)液類型[5]。復(fù)蘇目標(biāo)值：（1）平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg;（2）GEDI>700 ml/m2;（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）。

1.2.2.2 對(duì)照組 針對(duì)血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、尿量及中心靜脈壓（CVP）等進(jìn)行常規(guī)性地監(jiān)測(cè)，以此為液體復(fù)蘇提供引導(dǎo)。復(fù)蘇目標(biāo)值為：CVP 8～12 mm Hg，HR<120次/min，尿量≥0.5 ml/（kg·h），MAP 65～90 mm Hg[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療期間的腹內(nèi)壓、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分（即急性生理與慢性健康評(píng)分，急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分之和，評(píng)分大于8分可診斷重癥急性胰腺炎，評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后越差）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

依靠SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)研究與分析，以（x±s）表示正態(tài)分布計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn);以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率比較

觀察組ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組治療不同時(shí)間液體復(fù)蘇量比較

隨時(shí)間推移，兩組液體復(fù)蘇量均逐漸減少，且觀察組治療后各時(shí)間液體復(fù)蘇量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療不同時(shí)間血乳酸比較

隨時(shí)間推移，兩組血乳酸含量均逐漸越低，且觀察組治療后各時(shí)間血乳酸均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者治療不同時(shí)間腹內(nèi)壓比較

隨時(shí)間推移，兩組腹內(nèi)壓均逐漸降低，且觀察組治療后各時(shí)間腹內(nèi)壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者治療不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分比較

隨時(shí)間推移，兩組APACHEⅡ評(píng)分均逐漸降低，且觀察組治療后各時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

目前，SAP在發(fā)展過(guò)程中存在感染性休克與嚴(yán)重感染的可能，因此現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界十分注重關(guān)于液體復(fù)蘇特別是復(fù)蘇節(jié)點(diǎn)的研究[6]，復(fù)蘇量不充足的話，必然會(huì)導(dǎo)致SIRS很難受到控制，亦很難成功預(yù)防MODS，同時(shí)還會(huì)提高患者的病死率及胰腺壞死率。然而若復(fù)蘇量過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致血液濃度下降，機(jī)體環(huán)境受到異常擾動(dòng)，提高酸中毒的影響，造成凝血功能異常，使紅細(xì)胞攜氧能力弱化，增加組織間液，提高ARDS和MODS的發(fā)生率[7-9]，那么在液體復(fù)蘇過(guò)程中，如何在找出容量的缺陷的同時(shí)防止出現(xiàn)液體復(fù)蘇過(guò)度的問(wèn)題？PICCO指的是脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量?jī)x，它是一種可以精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)地對(duì)機(jī)體的血容量、血管通透性、血管外肺水及心肌收縮力等諸多指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式，同時(shí)也不會(huì)由于機(jī)械通氣與體位等受到影響，可以針對(duì)每一個(gè)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)實(shí)施滴定式液體管理，確保血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)中，不斷縮減復(fù)蘇液體量，繼續(xù)進(jìn)行組織灌注，有效降低復(fù)蘇并發(fā)肺水腫的可能性，魏旭升等[10]研究表明，重癥急性胰腺炎患者PICCO監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇療效更佳，其能及時(shí)、有效的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低MODS的發(fā)生率，減少住ICU時(shí)間，劉念等[11]研究表明早期限制性液體復(fù)蘇措施能夠縮短重癥急性胰腺炎患者的住ICU時(shí)間，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣治療風(fēng)險(xiǎn)SAP早期限制性的液體復(fù)蘇能夠減少腹腔高壓和呼吸衰竭[12-13]，此次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在6、12、24、48、72 h時(shí)復(fù)蘇液體量均低于對(duì)照組，證明了在PICCO監(jiān)測(cè)下可有效進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)還可以防止因液體復(fù)蘇過(guò)度肺水增多，使機(jī)械通氣的耗時(shí)增加。現(xiàn)階段，大部分研究人員普遍覺(jué)得在重癥急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸方面有效的液體復(fù)蘇具有重大意義，既能有效確保微循環(huán)處于正常狀態(tài)，防止出現(xiàn)再灌注損傷或者缺血的問(wèn)題，又能降低多器官功能障礙的發(fā)生率[14]。血乳酸是良好反映組織灌注的指標(biāo)，兩組患者在治療后6、12、24、48、72 h乳酸值逐漸下降，由此可見(jiàn)，上述兩種復(fù)蘇方法具有實(shí)現(xiàn)SAP早期液體復(fù)蘇、確保機(jī)體組織灌注的作用。由于觀察組組織水腫輕微、輸液少，對(duì)組織微循環(huán)灌注更為有利。一系列研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ARDS發(fā)生率、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率更低，這或許是由于液體治療有效及實(shí)施液體復(fù)蘇的時(shí)間恰當(dāng)。

總而言之，基于PICCO的導(dǎo)向下對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，使得血容量處于有效循環(huán)狀態(tài)中，從而縮短在ICU住及機(jī)械通氣的時(shí)間，盡可能地減小MODS出現(xiàn)的可能，充分彰顯重癥診治過(guò)程中提倡的精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療理念，減少醫(yī)療資源的消耗量，使患者減負(fù)。因此，在重癥急性胰腺炎限制性高液體復(fù)蘇中采用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)具有重大意義，值得進(jìn)一步推廣與普及。

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（收稿日期：2019-03-18） （本文編輯：馬竹君）