黎瑤瑤　岑相如　曾秋谷　林曉妹　陳汶　梁小龍

【摘要】 目的：分析不同引導(dǎo)方法下臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折患者治療的臨床效果。方法：選取65例在筆者所在醫(yī)院接受治療的鎖骨骨折患者作為臨床研究對(duì)象，入院時(shí)間為2017年4月-2018年4月，均行臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯，以引導(dǎo)方式的不同分為兩組，實(shí)行傳統(tǒng)定位的患者設(shè)為對(duì)照組（32例），實(shí)行超聲引導(dǎo)的患者設(shè)為觀察組（33例），對(duì)比兩組患者的麻醉效果情況。結(jié)果：治療后，觀察組患者的麻醉完成時(shí)間（3.81±1.21）min及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（3.77±1.12）min，顯著短于對(duì)照組的（10.47±0.87）、（6.49±1.77）min，觀察組患者的感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（701.84±101.21）min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（635.12±98.32）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的治療總有效率（96.97%）顯著高于對(duì)照組（71.88%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予鎖骨骨折患者行超聲引導(dǎo)下臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯可有效提高麻醉效果，安全性較高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 臂叢; 頸淺叢神經(jīng)阻滯; 超聲引導(dǎo); 鎖骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of brachial plexus and superficial cervical plexus block with different guidance methods in the treatment of clavicular fracture.Method：65 patients with clavicular fracture treated in our hospital were selected as the clinical research objects.The hospitalization time was from April 2017 to April 2018.Brachial plexus and superficial cervical plexus nerve block were performed.They were divided into two groups according to different guiding methods.The patients with traditional orientation were set as the control group（32 cases），and the patients with ultrasound guidance were set as the observation group（33 cases）.The anesthetic effects of the two groups were compared.Result：After treatment，the time of complete anesthesia （3.81±1.21）min?and onset time of sensory block （3.77±1.12）min in the observation group were significantly lower than those in the control group of （10.47±0.87）min and （6.49±1.77）min respectively，the time of sensory recovery in the observation group of （701.84±101.21）min was significantly higher than that in the control group of （635.12±98.32）min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.97%） was significantly higher than that of the control group（71.88%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided brachial plexus and superficial cervical plexus block for clavicular fracture patients can effectively improve the anesthetic effect，with high safety and clinical application value.

【Key words】 Brachial plexus; Superficial cervical plexus block; Ultrasound guidance; Clavicular fracture

目前，臨床對(duì)鎖骨骨折患者的主要治療方案為手術(shù)治療，但由于鎖骨位置的特殊性，神經(jīng)阻滯的過(guò)程中，如不能準(zhǔn)確的定位神經(jīng)位置，極易造成阻滯不完善，患者仍會(huì)感覺(jué)到疼痛，影響手術(shù)效果[1]。現(xiàn)為了探究何種定位方式配合麻醉效果更佳，特選取65例在筆者所在醫(yī)院接受治療的該疾病患者（入院時(shí)間為2017年4月-2018年4月）作為臨床研究對(duì)象，探究其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取65例在筆者所在醫(yī)院接受治療的鎖骨骨折患者作為臨床研究對(duì)象，入院時(shí)間為2017年4月-2018年4月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)對(duì)研究結(jié)果可能造成影響的內(nèi)科疾病史;（2）均為單側(cè)骨折者;（3）年滿(mǎn)18周歲[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期、孕婦或精神疾病者;（2）合并病理性損傷者;（3）伴肩胛骨骨折者;（4）伴有手術(shù)禁忌證、腫瘤疾病、免疫性疾病、血液病、肝腎疾病或心肺疾病者[3]。均行臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯，以引導(dǎo)方式的不同分為兩組。其中，對(duì)照組男18例，女14例;年齡18～70歲，平均（55.93±6.43）歲;受傷原因：摔傷15例，交通事故13例，其他4例;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組男17例，女16例;年齡19～69歲，平均（56.88±6.99）歲;受傷原因：摔傷16例，交通事故13例，其他4例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)14例。兩組患者一般資料（受傷因素、ASA分級(jí)、年齡及性別）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿配合本研究。

1.2 方法

麻醉前，對(duì)患者進(jìn)行血氧飽和度、血壓、心率及心電圖監(jiān)測(cè)，開(kāi)通靜脈通路。

給予對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)定位下臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯，將患者的體位調(diào)整為去枕平臥位，將頭部轉(zhuǎn)向健康的頸骨側(cè)。對(duì)患者常規(guī)消毒后，鋪消毒巾，在鎖骨上1.5 cm斜角肌間溝處選取注射點(diǎn)，刺入方向?yàn)轫樠厍靶苯羌⊥鈧?cè)緣，刺入過(guò)程需緩慢，待患者主訴有異物感后或觸碰橫突時(shí)稍退，回抽，無(wú)腦脊液或血液后，將25 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入，注射過(guò)程中間斷性回吸。另選取頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)交點(diǎn)下0.5 cm處選取穿刺點(diǎn)行頸淺叢阻滯，將5 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入。

給予觀察組患者采取超聲引導(dǎo)下臂叢與頸淺叢神經(jīng)阻滯，對(duì)患者常規(guī)消毒后鋪消毒巾，對(duì)臂叢神經(jīng)的位置應(yīng)用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)定位，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)型號(hào)為美國(guó)索諾聲EDGE，將超聲耦合劑涂滿(mǎn)探頭后將無(wú)菌手術(shù)貼膜覆蓋至上面，行超聲定位。從超聲探頭外側(cè)將穿刺針進(jìn)針，整個(gè)過(guò)程保持超聲傳感器長(zhǎng)軸與針體在一條直線(xiàn)上，經(jīng)超聲輔助，將針體送至目標(biāo)穿刺點(diǎn)，即以C5神經(jīng)為中心的區(qū)域，再將25 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入。再行頸淺叢阻滯，方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者的麻醉完成時(shí)間（對(duì)照組是指從進(jìn)針至給藥完畢的耗時(shí)、觀察組是指從超聲定位進(jìn)針至給藥完畢的耗時(shí)）、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（給藥時(shí)到針刺感覺(jué)消退時(shí)間）及感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（給藥時(shí)到靜息時(shí)痛覺(jué)再次出現(xiàn)的時(shí)間）。

根據(jù)術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物使用情況及患者疼痛情況進(jìn)行臨床療效評(píng)定，有效：在骨折復(fù)位、牽拉骨膜時(shí)患者出現(xiàn)煩躁不安等表現(xiàn)，但未感到明顯疼痛，需加用少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物;顯效：整體手術(shù)過(guò)程均未出現(xiàn)明顯疼痛，未用其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物;無(wú)效：神經(jīng)阻滯不完全，手術(shù)位置有刺痛感，需加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物進(jìn)行麻醉或疼痛感劇烈，需將麻醉方式改為全麻?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉完成時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的麻醉完成時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

治療后，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在上肢骨折手術(shù)過(guò)程中，主要的麻醉方式為臂叢阻滯，但對(duì)于鎖骨骨折患者，麻醉后阻滯不完善的發(fā)生率較高[4]。主要原因與解剖特殊性有關(guān)[5]。此類(lèi)患者患處四周組織的神經(jīng)支配處有較多的重疊點(diǎn)[6]。如胸肩及頭顱的后部主要受淺神經(jīng)支配，而前面及側(cè)面的區(qū)域受深支神經(jīng)支配[7]。手術(shù)過(guò)程中，鎖骨上神經(jīng)支配皮膚的頸淺叢分支，臂叢神經(jīng)支配鎖骨周?chē)M織、其中，臂叢神經(jīng)支配鎖骨外側(cè)的三角肌以及鎖骨內(nèi)側(cè)的胸大肌，頸叢神經(jīng)支配肩部、鎖骨上窩、第2肋以上的胸壁、鎖骨內(nèi)側(cè)端的頸前區(qū)及胸鎖乳突肌以及胸骨柄的皮膚[8-9]。故，單純的頸叢阻滯或肌間臂叢無(wú)法完善阻滯效果。因此需采用臂叢與頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯[10]。但在阻滯過(guò)程中，傳統(tǒng)的體表定位會(huì)受局部病變（如腫脹）等影響導(dǎo)致阻滯效果欠佳，加之，此類(lèi)患者會(huì)造成局部出血，對(duì)藥物的彌散有一定影響，因此，有效的定位至關(guān)重要[11-12]。

本研究表明，治療后，觀察組患者的麻醉完成時(shí)間及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組;觀察組患者的感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組;觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，超聲引導(dǎo)穿刺，可經(jīng)超聲輔助，直接確定周?chē)M織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)的位置、粗細(xì)及深度，可有效規(guī)避周?chē)[組織對(duì)神經(jīng)的影響。并可對(duì)針尖的位置進(jìn)行直接觀察，對(duì)穿刺方向及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，與盲探法相比，可顯著提高阻滯的效果[13-14]。且對(duì)肌間溝水平C5神經(jīng)根的位置可清楚地觀察到，降低了麻藥進(jìn)入椎間孔的幾率，提高了藥物利用率和治療安全性[15]。

綜上所述，給予鎖骨骨折手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下臂叢+頸淺叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用價(jià)值較高。

參考文獻(xiàn)

[1]劉文娟，江偉，曾真，等.超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因肌間溝臂叢阻滯的最小有效劑量探討[J].山東醫(yī)藥，2016，56（6）：82-83.

[2] Kline J P.Ultrasound-guided placement of combined superficial cervical plexus and selective C5 nerve root catheters：a nove approach to treating distal clavicle surgical pain[J].Aana Journal，2013，81（1）：19-22.

[3] Beytemür O，Adanir O，Dincel Y M，et al.Clavicle diaphy-seal fracture，ipsilateral type 3 acromioclavicular joint dis location stabilized with double plate[J].Int J Shoulder Surg，2013，7（4）：153-154.

[4] Abdeldayem A，Nafea W，Eid A.Treatment of unstable distal third clavicular fracture with locked distal radius plate[J].J Orthop，2013，10（4）：168-171.

[5]游玉瓊，徐紅霞.超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯復(fù)合頸淺叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：70-93.

[6]張玲玲，芮青美，孔明月，等.品管圈活動(dòng)在降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2014，14（8）：587-588.

[7] Peivandi M T，Ashraf H，Shahpari O，et al.Ipsilateral trau-matic fractures of the proximal and distal parts of the humerus（floating arm）with fracture of distal clavicle：a case report[J].Iran Red Crescent Med J，2013，15（6）：534-535.

[8] Jung G H，Park C M，Kim J D.Biologic fixation through bridge plating for comminuted shaft fracture of the clavi-cle：technical aspects and prospective clinical experience with a minimum of 12-month follow-up[J].Clin Orthop Surg，2013，5（4）：327-333.

[9]孫換強(qiáng)，康一月，凌巍，等.合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨干骨折的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（3）：309-310.

[10]周焱濤，侯念宗，羅政，等.手術(shù)治療合并鎖骨骨折的肩胛骨體部骨折[J].臨床骨科雜志，2015，18（2）：252.

[11]傅志海，徐文娟，王小虎，等.不同注射點(diǎn)對(duì)超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，53（6）：25-28.

[12]徐天，王薇薇.鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中兩種麻醉方法的麻醉效果比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（11）：2101-2103.

[13]劉枧輝，曹保鋒，陳文娟，等.應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助定位觀察單點(diǎn)法高位肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)鎖骨手術(shù)麻醉效果的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（15）：2285-2288.

[14]胡焱，袁嫕，張文超，等.頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床觀[J].山東醫(yī)藥，2017，57（16）：62-64.

[15]柯緯祺.B 超定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的對(duì)比[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（34）：7622-7623.

（收稿日期：2018-12-19）