徐聯(lián)平　周文輝

【摘要】 目的：分析復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）應(yīng)用鎖定鋼板與雙切口雙鋼板治療的臨床效果。方法：選取2016年8月-2017年8月在筆者所在醫(yī)院治療的70例復(fù)發(fā)性FTP患者臨床資料，按不同手術(shù)方法分為兩組，每組35例，對(duì)照組行雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，比較兩組療效及預(yù)后。結(jié)果：觀察組負(fù)重時(shí)間為（9.10±3.21）周、骨愈合時(shí)間為（13.02±2.41）周，均短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組軀體功能評(píng)分為（80.52±6.35）分、情感功能評(píng)分為（82.36±7.42）分、精神狀態(tài)評(píng)分為（85.21±9.24）分、總體健康評(píng)分為（86.36±5.27）分，均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)均能改善復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，二者療效相當(dāng)，但鎖定鋼板術(shù)式更具手術(shù)優(yōu)勢(shì)，能縮短患者負(fù)重時(shí)間，加快骨愈合，且術(shù)后并發(fā)癥少，有效提升患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折; 鎖定鋼板; 雙切口雙鋼板; 膝關(guān)節(jié)功能; 生活質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）16-0-03

在膝關(guān)節(jié)中，脛骨平臺(tái)為主要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦骨折，可破壞平臺(tái)內(nèi)外部受力平衡，促使骨關(guān)節(jié)炎病變。脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）通常為直接或間接暴力造成，外傷后表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀[1]。由于復(fù)雜性FTP的關(guān)節(jié)面損害更為嚴(yán)重，內(nèi)外髁骨折難以維持穩(wěn)定，故治療難度大[2]。若治療不周，可致骨不連等病癥，致使膝關(guān)節(jié)功能障礙，引起骨折后遺癥，影響日常行動(dòng)。目前，臨床治療復(fù)雜性FTP通常采取兩種術(shù)式：一種是雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)應(yīng)用廣泛;另一種是鎖定鋼板，這是目前應(yīng)用廣泛的骨折固定新型裝置。由兩種術(shù)式均能促進(jìn)骨折復(fù)位，故臨床采取何種手術(shù)存在爭(zhēng)議。為此，筆者所在醫(yī)院將2016年8月-2017年8月收治的70例復(fù)雜性FTP患者納為研究對(duì)象，以探究雙切口雙鋼板、鎖定鋼板的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月-2017年8月在筆者所在醫(yī)院治療的70例復(fù)發(fā)性FTP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)脛骨平臺(tái)骨折，均為閉合性骨折，神經(jīng)未損害，單側(cè)骨折，脛骨平臺(tái)Schatzker分型均為Ⅴ、Ⅵ型，骨折塌陷或移位超過5～8 mm，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、合并陳舊性骨折、合并骨關(guān)節(jié)炎、合并神經(jīng)血管損害及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等患者。按不同手術(shù)方法分為兩組，觀察組35例，男女比例18∶17，年齡25～56歲，平均（35.12±10.03）歲;合并損傷：半月板傷17例，交叉韌帶傷10例，內(nèi)外副韌帶傷8例。對(duì)照組35例，男女比例20∶15，年齡27～51歲，平均（34.25±11.27）歲;合并損傷：半月板傷11例，交叉韌帶傷14例，內(nèi)外副韌帶傷10例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究取得院內(nèi)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，患者自愿參與研究，簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)：取平臥位，全麻，在膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)各做切口，雙切口皮橋>7 cm，膝關(guān)節(jié)、骨折位均顯露，清除淤血、血腫及碎骨。經(jīng)膝前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)分別進(jìn)行外側(cè)、內(nèi)側(cè)踝骨骨折復(fù)位，克氏針暫固，壓縮骨折由頂棒托起，觀察復(fù)位;修復(fù)合并韌帶、半月板損傷，以關(guān)節(jié)面齊平為宜，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面;若關(guān)節(jié)面損壞嚴(yán)重，填塞自體骨或人工異體植骨;經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口使用普通加壓鋼板，經(jīng)前外側(cè)切口使用L形或T形解剖鋼板，鋼板從外至內(nèi)固定，C形臂X線透視下復(fù)位閉合。觀察組行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：取平臥位，全麻，膝前內(nèi)側(cè)作切口，開啟關(guān)節(jié)腔，清除淤血、碎骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整;若骨折輕微移位或塌陷，行頂棒復(fù)位;若嚴(yán)重，伴平臺(tái)骨缺損，在骨折平面下方10 cmm處予骨刀作骨折窗，體骨或人工骨置入骨缺區(qū);經(jīng)撬拔骨塊復(fù)位塌陷平臺(tái)，保證脛骨軸線完整，克氏針暫固，C形臂X線透視下復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，無異后內(nèi)固定鎖定鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，從疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、行走能力等方面評(píng)價(jià)，分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：≥27分，良20～26分，可10～19分，差≤9分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[3]。參照簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，從軀體功能、情感功能、精神狀態(tài)及總體健康4個(gè)方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越佳[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組負(fù)重時(shí)間、骨愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（字2=0.085 0，P=0.771 0），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺(tái)髁的松質(zhì)骨分布廣泛，且皮質(zhì)骨較薄，一旦外部承受力過大，易致骨折。另外，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為特殊、復(fù)雜，承受力不一，故脛、股骨髁觸及區(qū)易不一致，損傷的部位、程度亦不同。脛骨平臺(tái)受到高能量破壞所致骨折較為復(fù)雜，臨床治療棘手，其理想治療的關(guān)鍵在于能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)固性，促進(jìn)塌陷關(guān)節(jié)面有效植骨的復(fù)位，以加快膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。以往臨床治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，在膝正中作切口，能使骨折斷面顯露充分，便于固定鋼板，復(fù)位骨折，但是易嚴(yán)重?fù)p害骨折處組織皮瓣，阻礙創(chuàng)面血運(yùn)，增加組織感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)，無法達(dá)到微創(chuàng)治療理念[6]。

本次研究，筆者所在醫(yī)院針對(duì)收治的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者分別采取鎖定鋼板、雙切口雙鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)差異，但觀察組負(fù)重時(shí)間、骨愈合時(shí)間均比對(duì)照組短，這與邢彬等[7]研究結(jié)果相似;由此表明，鎖定鋼板、雙切口雙鋼板兩種內(nèi)固定術(shù)的療效相當(dāng)，均能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但鎖定鋼板術(shù)式能加快患者下地負(fù)重訓(xùn)練，使得骨愈合加快。分析原因可能為：雙切口雙鋼板手術(shù)通過雙切口入路，能實(shí)現(xiàn)由內(nèi)外側(cè)平臺(tái)準(zhǔn)確復(fù)位解剖的目的，有利于骨折斷端的功能復(fù)位，加上交叉固定內(nèi)外兩側(cè)螺釘，能加固膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)[8]。另外，雙鋼板固定可以防止內(nèi)側(cè)柱移動(dòng)，使得脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)即刻固定，避免由剪切、旋轉(zhuǎn)等外力引起內(nèi)翻畸形、骨折移位等病癥[9]。與傳統(tǒng)接骨板相比，鎖定鋼板板內(nèi)被設(shè)計(jì)成螺紋結(jié)構(gòu)，可與螺絲釘尾部螺紋構(gòu)成扣鎖作用，不僅能增強(qiáng)剪切力，還能避免螺釘松動(dòng)、脫落，支撐力整體加強(qiáng)，固定性高[10]。鎖定鋼板是通過本身交鎖結(jié)構(gòu)的連接來達(dá)到固定效果，能減少骨、螺釘間摩擦;術(shù)中使用自攻型螺釘固定骨折端，既能加固關(guān)節(jié)面支撐力，還能提高整體穩(wěn)定性，從而防止鋼板、螺釘、骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力影響骨折穩(wěn)定，避免丟失復(fù)位角，繼而加快患者早期進(jìn)行功能鍛煉[11]。同時(shí)，鎖定鋼板的主體與鎖定螺釘無垂直結(jié)構(gòu)關(guān)系，二者存在5°偏差，這樣能減少骨膜損傷，加上接觸骨面的壓力小，骨膜幾乎無損壞，從而確保骨膜正常血運(yùn)，加快骨代謝，促進(jìn)骨愈合，縮短負(fù)重時(shí)間[12]。本研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，說明鎖定鋼板術(shù)式的創(chuàng)傷少，安全性高。這是因?yàn)殒i定鋼板內(nèi)固定能避免碎骨塊廣泛剝離骨膜，進(jìn)而避免手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率;而雙切口雙鋼板的手術(shù)切口大，分離軟組織，并廣泛剝離骨膜，損壞骨折端血運(yùn)，使得切口感染、皮膚壞死概率高，骨愈被延長(zhǎng)[13]。由于鎖定鋼板手術(shù)創(chuàng)傷少，能加快患者下地負(fù)重，盡早鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，故總體康復(fù)效果更好，從而改善患者生活質(zhì)量。本研究中觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組優(yōu)，亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。

總結(jié)上文，鎖定鋼板、雙切口雙鋼板均能有效治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，但鎖定鋼板更符合微創(chuàng)治療理念，故臨床建議鎖定鋼板為首選術(shù)式。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文編輯：馬竹君）