陳威 陳媛 徐勇 胡軍武 方忠 李鋒

醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)骨科疾病的臨床診斷和治療及其重要，扎實(shí)的閱片基礎(chǔ)是骨科臨床醫(yī)生必須具備的技能。對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生而言，正確掌握骨科影像學(xué)資料的讀片方法，培養(yǎng)臨床思維能力，才能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。在教學(xué)過(guò)程中，如何高效地讓實(shí)習(xí)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量，滿足工作需要，是諸多教學(xué)單位廣泛關(guān)注的問(wèn)題。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem based learning,PBL）的教學(xué)目標(biāo)是通過(guò)讓學(xué)習(xí)者解決具體真實(shí)的問(wèn)題，學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)和提高解決真實(shí)問(wèn)題的能力［1-3］。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，在以往的教學(xué)中，主要采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式（lecture based learning,LBL），其弊端越來(lái)越明顯。而近年來(lái)熱門的PBL教學(xué)模式在各大學(xué)院校開(kāi)展，取得了較好的教學(xué)效果［4-7］。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)對(duì)PBL教學(xué)模式應(yīng)用仍處于起步和探索階段，本研究對(duì)比了PBL教學(xué)模式和LBL教學(xué)模式在骨科影像學(xué)教學(xué)過(guò)程的應(yīng)用效果，以期為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)工作提供參考。

資料與方法

一、一般資料

將進(jìn)入我院放射科實(shí)習(xí)的2016級(jí)5年制醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的106名學(xué)生納入研究，其中男44名，女62名，年齡為（21.0±0.4）歲（19～24歲）。以隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，即研究組（以PBL教學(xué)模式教學(xué)）和對(duì)照組（以LBL教學(xué)模式教學(xué)）。研究組53名，其中男23名，女30名，年齡為（21.0±1.2）歲（20～24歲）；對(duì)照組53名，其中男21名，女32名，年齡為（21.0±0.2）歲（19～24歲）。兩組之間的年齡、入學(xué)成績(jī)、上學(xué)期班級(jí)排名等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

二、研究方法

（一）授課內(nèi)容

以人民衛(wèi)生出版社2008年出版，郭啟勇主編的第6版《放射診斷學(xué)》第6章（骨骼系統(tǒng)）作為教學(xué)內(nèi)容，共6學(xué)時(shí)。

（二）PBL教學(xué)模式

PBL教學(xué)方法是教師提出問(wèn)題后，以學(xué)生為主導(dǎo)的啟發(fā)式教育。采用學(xué)生自學(xué)和小組討論結(jié)合的形式（學(xué)生按自愿原則自由組合分組，6～7人一組，共8組。每組選出一名小組長(zhǎng)及記錄員，其余為組員）。分為問(wèn)題提出、資料收集、討論病例和教師總結(jié)4個(gè)階段。以頸椎病為例：①問(wèn)題提出：教師在授課前1周，從PACS中選取1例典型頸椎病病人在放射科進(jìn)行檢查后的影像學(xué)資料，提出相關(guān)問(wèn)題，如頸椎病的病理生理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷依據(jù)等。②資料收集：學(xué)生利用1周的時(shí)間查閱資料、文獻(xiàn)了解頸椎的解剖結(jié)構(gòu)，從PACS中查找頸椎病的臨床資料、其他影像學(xué)檢查資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。③討論病例：先進(jìn)行分組討論，然后由一名學(xué)生代表回答教師提出的問(wèn)題并總結(jié)匯報(bào)同學(xué)們的疑惑，最后對(duì)頸椎病病人的影像學(xué)特征進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析，給出診斷結(jié)果。④教師總結(jié)：帶教教師針對(duì)學(xué)生的疑惑和無(wú)法自主解決的問(wèn)題進(jìn)行答疑，并從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷方面對(duì)頸椎病進(jìn)行總結(jié)和歸納。從案例的分析到問(wèn)題的解決，都由學(xué)生自主完成，教師最后做總結(jié)評(píng)價(jià)，在必要時(shí)，給予學(xué)生新知識(shí)，豐富學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容。

（三）LBL教學(xué)模式

由帶教老師按照教學(xué)大綱，按學(xué)時(shí)講解相關(guān)的內(nèi)容，采用傳統(tǒng)的課堂授課的形式。

三、教學(xué)效果考核

采用閉卷考試聯(lián)合問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行綜合評(píng)估。閉卷考核采用統(tǒng)一命題、集中理論考試和讀片能力測(cè)評(píng)的形式考核兩組學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。理論考試和讀片技能測(cè)評(píng)分別為50分，總分為100分。問(wèn)卷調(diào)查采用自制的不記名方式，問(wèn)卷內(nèi)容包括能否培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和影像診斷思維、提高臨床解決問(wèn)題的能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、幫助知識(shí)點(diǎn)的記憶和總體滿意情況6方面進(jìn)行評(píng)估，選項(xiàng)包括滿意、一般和不滿意3個(gè)等級(jí)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組之間性別、滿意度等計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。兩組的年齡、考核成績(jī)等應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、試卷及讀片考核

研究組讀片技能測(cè)評(píng)成績(jī)、總成績(jī)［（40.57±6.58）分、（76.46±13.54）分］高于對(duì)照組［（37.01±7.67）分、（71.67±11.75）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組理論考試成績(jī)［（35.89±9.51）分 vs.（34.66±10.17）分］的之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

二、問(wèn)卷調(diào)查

所有學(xué)生均參與問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示研究組學(xué)生在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和影像診斷思維、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床解決問(wèn)題的能力以及總體滿意情況方面均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而兩組之間有助于知識(shí)點(diǎn)記憶的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

討 論

一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)在骨科中的應(yīng)用

隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展、先進(jìn)醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備的引進(jìn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的更新（其中包括：CR、普通X線片、CT平掃、三維CT重建、B超、MRI、血管造影等），骨科學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的關(guān)系愈發(fā)密切。骨科疾病的術(shù)前診斷、手術(shù)方案的制定、術(shù)后隨訪臨床療效的評(píng)估都需要借助醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料。所以，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查也是骨科教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)在骨科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，需要有效地將骨科疾病的病理、解剖基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料聯(lián)系在一起，加深對(duì)骨科疾病的理解。其次，影像學(xué)檢查可以對(duì)骨科疾病進(jìn)行更進(jìn)一步的評(píng)估，制定最佳的手術(shù)方案［8］。如X線片能夠很好顯示骨解剖，對(duì)松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨進(jìn)行很好地區(qū)分，能夠獲得病變部位、范圍以及程度；CT三維重建能加強(qiáng)圖像立體感，對(duì)骨組織及軟組織分辨力較高，有利于骨科疾病尤其是脊柱疾病診斷中病灶的定位，及明確病變與周圍組織的關(guān)系；MRI則有多個(gè)成像參數(shù)，能提供豐富的診斷信息，而且在軟組織成像中遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。再者，在骨科術(shù)后臨床療效的評(píng)估及隨訪過(guò)程中，亦需要使用影像學(xué)資料進(jìn)行輔助，判斷其預(yù)后情況。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 53--理論考試34.66±10.17 35.89±9.51 0.947 0.344讀片技能測(cè)評(píng)37.01±7.67 40.57±6.58 2.800 0.005總成績(jī)71.67±11.75 76.46±13.54 2.834 0.005

表2 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)法的滿意度情況［例（%）］

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是將圖像與理論知識(shí)相結(jié)合，同時(shí)實(shí)踐性很強(qiáng)的一門課程，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握需要結(jié)合大量閱片基礎(chǔ)工作。醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵是擁有大量高質(zhì)量的影像圖像［9］，我院影像學(xué)科為臨床實(shí)習(xí)學(xué)生提供了大量學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)，但由于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式中學(xué)生屬于被動(dòng)接受知識(shí)，教師講授起主導(dǎo)作用，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性不足，難以順應(yīng)時(shí)代要求。

二、PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

在臨床工作中,“同病異影”“異影同病”的現(xiàn)象常常出現(xiàn)，要求學(xué)生們掌握疾病的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展規(guī)律，將所學(xué)的理論知識(shí)在實(shí)際臨床工作中進(jìn)行應(yīng)用和鍛煉，在細(xì)微之處找差別，最終做出正確診斷［9，10］。

本研究將PBL的教學(xué)方法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)中，在臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程中以PBL教學(xué)模式針對(duì)頸椎疾病進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果顯示研究組讀片技能測(cè)評(píng)成績(jī)、總成績(jī)［（40.57±6.58）分、（76.46±13.54）分］高于對(duì)照組［（37.01±7.67）分、（71.69±11.75）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和影像診斷思維、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床解決問(wèn)題的能力以及總體滿意情況方面均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。表明應(yīng)用PBL教學(xué)模式，學(xué)生們的考試成績(jī)明顯提高，并且問(wèn)卷調(diào)查顯示學(xué)生們學(xué)習(xí)效果更佳，證明PBL教學(xué)模式效果更好，在學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，改變了學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，增強(qiáng)了各知識(shí)點(diǎn)之間的連接，提高了學(xué)生鑒別診斷的能力，培養(yǎng)了良好的影像診斷的思路。在PBL教學(xué)模式中，以學(xué)生為主體，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行討論，學(xué)生自主提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。在分析問(wèn)題過(guò)程中，查閱相關(guān)資料，自主思考，學(xué)會(huì)界定和分析問(wèn)題，提高學(xué)生研究和創(chuàng)新能力，促進(jìn)學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的提高，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣；同時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生嘗試研發(fā)新方法和新技術(shù)，提高學(xué)生分析、綜合、比較、抽象、概括能力，發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新思維［11，12］。LBL與PBL教學(xué)不滿意度存在差別，對(duì)照組不滿意度較研究組不滿意度稍高，這也體現(xiàn)了PBL教學(xué)新的優(yōu)勢(shì)所在。因?yàn)镻BL教學(xué)方法能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力得到的提高，也培養(yǎng)大家團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，該過(guò)程更貼近于實(shí)際臨床工作模式，增進(jìn)了學(xué)習(xí)興趣，因此滿意度相對(duì)傳統(tǒng)的LBL教學(xué)高。

傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式的缺點(diǎn)在于不能引導(dǎo)學(xué)生深入思考和培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。而PBL教學(xué)模式中學(xué)生占主導(dǎo)性，教師主要起引導(dǎo)作用，問(wèn)題提出后需要學(xué)生自己主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料，獨(dú)立梳理，并且分析和解決問(wèn)題，隨之又可能發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題。PBL教學(xué)模式可以延伸學(xué)生學(xué)習(xí)的深度和廣度，能更好地培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力［13］。PBL的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的特殊性決定的，也是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的必然選擇。

本研究的不足之處在于：①本研究樣本量較少；PBL教學(xué)模式對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)和把控能力有很高的要求，后期我們要進(jìn)一步對(duì)開(kāi)展PBL教學(xué)的教師制定具體標(biāo)準(zhǔn)。②PBL教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的自身基礎(chǔ)有一定的要求，對(duì)于自主學(xué)習(xí)能力較弱的學(xué)生，剛開(kāi)始接觸的時(shí)候比較困難，本研究沒(méi)有針對(duì)不同層次水平的學(xué)生進(jìn)行差異性評(píng)估，我們將在以后的研究中進(jìn)一步深入總結(jié)與分析。

在骨科影像學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)用PBL教學(xué)模式獲得了較好的學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量，PBL教學(xué)的課程標(biāo)準(zhǔn)和PBL教學(xué)老師的具體教學(xué)準(zhǔn)則值得進(jìn)一步研究。同時(shí)，在今后的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)過(guò)程中可以大力推廣PBL教學(xué)模式的應(yīng)用。