夏麗平 楊德福 郁輝 肖蘇進(jìn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較常見的一種創(chuàng)傷，在全身骨折病例中占比約20%，常見于老年骨質(zhì)疏松病人跌倒后或高能量創(chuàng)傷的年輕病人。前者是骨質(zhì)疏松性骨折，需要良好的固定處理；后者則要求可靠的方式來固定關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，保持復(fù)位和允許早期活動。非手術(shù)治療僅適用于手法復(fù)位后的穩(wěn)定骨折和部分功能要求降低的老年病人。對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均需要采取積極的手術(shù)治療，且力求達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，盡可能降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［1，2］。我院自2016年1月至2017年12月采用掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)小切口植骨治療19例C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折病人，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2017年12月我院收治的19例橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折病人，其中男5例，女14例；年齡為32～77歲，平均年齡為58.05歲；跌倒10例，高處墜落傷5例，車禍傷4例。13例病人合并尺骨莖突撕脫骨折，15例病人合并正中神經(jīng)損傷，2例病人合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，7例病人合并其他部位損傷，9例病人合并內(nèi)科疾病。所有病人術(shù)前均常規(guī)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，三維CT平掃及重建、骨密度檢測。所有病人均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間為1～7 d，平均為2.37 d。

二、手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，上臂綁止血帶，常規(guī)消毒，鋪巾。抬高患肢，驅(qū)血，控制止血帶壓力為40 kPa。根據(jù)掌背側(cè)骨折損傷的程度，決定先行掌或背側(cè)入路。行腕關(guān)節(jié)掌側(cè)Henry入路，于腕掌橈側(cè)作6 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，橈動脈與橈側(cè)腕屈肌進(jìn)入，于旋前方肌橈側(cè)部分切開，保留止點(diǎn)，向尺側(cè)掀起，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折處，探查斷端骨折線、骨折塊移位情況及關(guān)節(jié)面受累程度。予清除斷端血凝塊，牽引后撬撥復(fù)位，以多枚直徑1.5 mm及1.2 mm克氏針交叉臨時固定。透視見橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面仍未平整或塌陷。腕背側(cè)作約4.0 cm縱行切口，自第3、4伸肌間室進(jìn)入，自伸肌支持帶深面分離暴露背側(cè)粉碎的干骺端骨塊和塌陷的關(guān)節(jié)面。若關(guān)節(jié)面未塌陷，向遠(yuǎn)側(cè)推擠干骺端骨塊復(fù)位。若關(guān)節(jié)面塌陷，進(jìn)一步撬撥壓縮骨折塊，復(fù)位背側(cè)關(guān)節(jié)面，同時于骨折缺損處植入適量同種異體人工骨（松質(zhì)骨填塞后少許皮質(zhì)骨支撐）。若背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷并與背側(cè)皮質(zhì)分離，先將塌陷骨塊抬起，在骨折缺損處植入適量同種異體人工骨，再將背側(cè)皮質(zhì)放回原位。若骨折塊累及Lister結(jié)節(jié)且移位，待關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再將Lister結(jié)節(jié)復(fù)位，被動活動腕關(guān)節(jié)檢驗骨塊穩(wěn)定性，如骨塊不穩(wěn)定即予直徑1.0 mm或1.2 mm克氏針固定，如骨塊穩(wěn)定，則不予固定。再次透視確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端長度、掌傾角及尺偏角恢復(fù)情況，確認(rèn)骨折復(fù)位尚滿意，關(guān)節(jié)面平整。然后橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)放置橈骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板，以直徑1.5 mm克氏針定位鈦板。用直徑1.5 mm克氏針鉆孔、測深，遠(yuǎn)端擰入直徑2.4 mm鎖定螺釘固定。用直徑2.0 mm克氏針鉆孔、測深、攻絲，擰入直徑2.7 mm鎖定螺釘固定于骨干部位?；顒踊贾钦酃潭煽?。為防止背側(cè)骨折塊移位，保留背側(cè)克氏針，尾端置于皮外。予以生理鹽水反復(fù)沖洗切口3遍，逐層縫合關(guān)閉切口。留置2根橡皮條于切口處作引流用。無菌敷料包扎。松止血帶，見手指血液循環(huán)良好，告術(shù)畢。術(shù)后石膏托或腕托固定制動，術(shù)后第2天指導(dǎo)病人主被動掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸活動。逐步腕關(guān)節(jié)主被動屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。定期復(fù)查，骨折愈合大約4～6周拔出克氏針。

三、隨訪及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期對病人隨訪，行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，比較術(shù)前及術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端高度（作兩條垂直于橈骨長軸的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離）、掌傾角及尺偏角變化，并根據(jù)腕關(guān)節(jié)Gartland和Werly評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后24周腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后的掌傾角、尺偏角及橈骨高度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組19例病人均獲得1年以上隨訪，所有骨折均一期愈合，愈合時間為6～8周，未出現(xiàn)切口感染、肌腱激惹、肌腱斷裂及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)后掌傾角、尺偏角及橈骨高度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)10例，良7例，可2例。其中評分為可的2例病人均為合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病人，術(shù)后存在不同程度的旋后功能受限及腕尺側(cè)疼痛。典型病例如圖1。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折常合并掌背側(cè)皮質(zhì)骨粉碎移位及骨折塊塌陷。傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏或夾板內(nèi)固定等保守治療方式大多不能恢復(fù)正常的橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角及尺偏角，嚴(yán)重影響病人的腕關(guān)節(jié)功能［3］。閉合復(fù)位或克氏針加強(qiáng)結(jié)合外固定支架固定很難獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，后期存在針道感染、橈神經(jīng)淺支損傷、手指僵硬等問題［4］。

隨著鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，成為臨床主流術(shù)式，常用的有掌側(cè)和背側(cè)入路。背側(cè)入路可以有限切開觀察橈腕關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊、復(fù)位背側(cè)骨折塊、固定橈側(cè)柱和中柱；背側(cè)鋼板可對塌陷骨折提供強(qiáng)有力的骨性支撐，但其易造成伸肌腱激惹，引起伸肌腱腱鞘炎或伸肌腱斷裂應(yīng)用相對受限［5］。掌側(cè)入路結(jié)合掌側(cè)鎖定鋼板適用于大多數(shù)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，已成為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的主流入路［6，7］。對于年輕且活動量大的病人，掌側(cè)鋼板允許關(guān)節(jié)的早期活動，是關(guān)節(jié)面重建的最佳選擇；同時對于合并骨質(zhì)疏松的老年病人，可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率［8，9］。

表1 術(shù)前與末次隨訪掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

表1 術(shù)前與末次隨訪掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

時間術(shù)前末次隨訪P值掌傾角-8.13°±1.47°9.48°±1.84°＜0.05尺偏角2.89°±0.27°14.68°±0.82°＜0.05橈骨高度（mm）6.62±1.35 12.45±0.32＜0.05

圖1 男，27歲，高處墜落傷 a、b：術(shù)前X線片提示橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折；c、d：掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合背側(cè)植骨術(shù)后X線片掌傾角及尺偏角恢復(fù)，橈骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整；e、f：術(shù)后14個月隨訪時，病人腕關(guān)節(jié)屈伸功能良好

然而針對合并背側(cè)干骺端粉碎性骨折或背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨遠(yuǎn)端AO C3型粉碎性骨折，一方面單純的掌側(cè)復(fù)位不一定能實(shí)現(xiàn)背側(cè)骨皮質(zhì)的解剖復(fù)位，且掌側(cè)入路難以準(zhǔn)確撬撥背側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面，不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性；另一方面，單純的掌側(cè)鋼板不能對背側(cè)干骺端粉碎的骨折塊起到有效的支撐作用，晚期關(guān)節(jié)面塌陷移位的風(fēng)險較大，導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)面掌傾角丟失、橈腕關(guān)節(jié)不匹配及下尺橈關(guān)節(jié)的不匹配等問題［10-12］。通過聯(lián)合使用背側(cè)小切口，在直視下撬撥復(fù)位背側(cè)骨折塊，結(jié)構(gòu)性植入同種異體骨的方法，取得了良好的臨床療效［13，14］。該方法因為沒有置入背側(cè)鋼板內(nèi)固定，通過背側(cè)干骺端髓腔內(nèi)植骨支撐，有效避免了伸肌腱激惹等問題。但不是所有的橈骨遠(yuǎn)端AO C3型病人均需要采用此方法，我們的經(jīng)驗是若病人存在以下幾種情況，則可以考慮：①術(shù)前CT提示橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)干骺端粉碎性骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷移位骨折的病人；②術(shù)中手法復(fù)位掌側(cè)骨皮質(zhì)，采用克氏針臨時固定后，若“C”型臂X線機(jī)透視存在掌傾角丟失、關(guān)節(jié)面不平整的病人［15］。手術(shù)過程中，還需要注意以下細(xì)節(jié)：①放置掌側(cè)鎖定鋼板時，鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能靠近橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，鎖定螺釘應(yīng)盡可能到達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)但不穿透。術(shù)中不予鉆頭鉆孔而采用克氏針鉆孔，一方面避免晃動導(dǎo)致鉆頭斷裂，同時避免橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨的丟失，另一方面防止穿透背側(cè)時損傷背側(cè)伸肌腱。②背側(cè)撬撥復(fù)位后，植入人工骨時應(yīng)緊密填充以提供結(jié)構(gòu)性支撐作用。③保留臨時復(fù)位內(nèi)固定用的克氏針，可進(jìn)一步提高背側(cè)骨折塊的穩(wěn)定性。

本組病例中2例腕關(guān)節(jié)功能評分可為的病人，均合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后存在一定程度的旋后功能受限及腕尺側(cè)疼痛，可能與TFCC損傷、腕關(guān)節(jié)囊攣縮、下尺橈創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。值得注意的是，本組病例中，13例合并尺骨莖突骨折（因尺骨莖突骨折塊小，未影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）病人均未處理，遠(yuǎn)期可能存在陳舊性TFCC損傷、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等風(fēng)險，尚需要進(jìn)一步遠(yuǎn)期的隨訪驗證。

綜上所述，針對單純掌側(cè)鎖定鋼板無法有效復(fù)位背側(cè)骨折塊及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折病人，掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合采用背側(cè)小切口植骨是一種簡單、可靠且有效的方法。