蒲興翠 寧寧 李佩芳

外科手術(shù)病人管理是醫(yī)院和病區(qū)管理的重要組成部分，是保障病人安全，取得良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要保證。我科病人未手術(shù)即出院的情況時(shí)有發(fā)生，對(duì)病人而言未手術(shù)出院會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至帶來不滿情緒［1］；對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，病人入院后即開始手術(shù)準(zhǔn)備，未手術(shù)出院造成一定程度上醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷，影響醫(yī)療質(zhì)量與工作效率；對(duì)院外病人而言，造成院外等待時(shí)間延長，影響院外病人滿意度。

未手術(shù)出院是指由于各種原因?qū)е峦饪撇∪巳朐汉笪唇邮茴A(yù)期手術(shù)治療而出院［2］。目前國內(nèi)外對(duì)擇期手術(shù)病人取消原因及非計(jì)劃再手術(shù)研究居多，而對(duì)擇期手術(shù)病人未手術(shù)出院研究較少［3-5］，故本研究通過病人的出院病歷與病案首頁信息［6］，回顧性分析2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人未手術(shù)出院的原因，為臨床收治病人提供參考依據(jù)，提高工作效率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性研究2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人的臨床資料。

二、研究方法

根據(jù)收治病人的臨床資料，比較未手術(shù)出院病人與手術(shù)出院病人的一般資料，觀察未手術(shù)出院病人特征；根據(jù)未手術(shù)出院病人的出院原因（出院病情證明書中的“出院原因”），統(tǒng)計(jì)出院原因，并對(duì)出院原因進(jìn)行分類；分析未手術(shù)出院病人前4位出院原因。

三、資料收集

利用病人病案錄入系統(tǒng)，以“條件查詢”方式查詢“2016年12月至2017年11月”手術(shù)名稱為“未手術(shù)”的病人，導(dǎo)出病人姓名、住院號(hào)、入院日期、出院日期、診斷、聯(lián)系方式等信息；同時(shí)導(dǎo)出“骨科手術(shù)病案”里的病人基本信息、手術(shù)信息、入院第一次、第二次評(píng)估、影像學(xué)資料以及出院病情證明書等，進(jìn)行未手術(shù)出院病人臨床資料的收集。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0（IBM公司，美國）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，未手術(shù)出院病人與手術(shù)出院病人之間不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2016年12月至2017年11月我院骨科共收治病人8 667例，其中急診病人1 288例；未手術(shù)出院病人790例（9.12%，790/8 667），其中未手術(shù)出院急診病人249例（19.33%，249/1 288）。790例未手術(shù)出院病人中，男381例，女409例；以“45～59歲”“創(chuàng)傷”“已婚”的病人居多。未手術(shù)出院病人與手術(shù)出院病人之間不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

二、未手術(shù)出院原因分類

790例未手術(shù)出院病人出院原因共有31種，按相同來源的原因進(jìn)行歸類，共7類（表2）：①保守治療（346/790，43.80%）；②合并癥（200/790，25.32%）；③感染（59/790，7.47%）；④無需手術(shù)治療（56/790，7.07%）；⑤術(shù)前準(zhǔn)備不充分（47/790，5.95%）；⑥血栓（24/790，3.04%）；⑦其他不能歸類原因（58/790，7.34%）。

表1 未手術(shù)出院病人和手術(shù)出院病人一般資料比較［例（%）］

表2 790例未手術(shù)出院病人的出院原因

1.保守治療 ①因疾病風(fēng)險(xiǎn)放棄治療143例（41.33%）；②入院后通過系統(tǒng)性治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)83例（23.99%）；③骨折脫位病人接收石膏外固定、牽引、臂托等保守治療69例（19.94%）；④可手術(shù)可保守治療的病人選擇保守治療29例（8.38%）；⑤病重或存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)等手術(shù)禁忌證的病人22例（6.36%）。

2.合并癥 ①患有惡性心律失常、高血壓性心臟病和先天性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病66例（33.00%）；②肝/肺/腎等器官中重度受損、衰竭35例（17.50%）；③患有血小板減少癥、血友病和中重度貧血（＜75 g/L）等血液系統(tǒng)疾病31例（15.50%）；④痛風(fēng)31例（15.50%）；⑤甲狀腺疾病23例（11.50%）；⑥血糖控制不佳14例（7.00%）。

3.感染 因肺部感染27例（45.76%）；因骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致炎性指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率與C反應(yīng)蛋白高于正常值上限的2倍及以上的24例（40.68%）；因泌尿系統(tǒng)感染8例（13.56%）。

4.無需手術(shù)治療 無手術(shù)指征的病人26例（46.42%）；化療敏感的腫瘤病人先行化療治療15例（26.79%）；重度骨質(zhì)疏松病人先行抗骨質(zhì)疏松治療15例（26.79%）。

5.術(shù)前準(zhǔn)備不充分 因針灸、拔罐等原因，皮膚存在創(chuàng)面18例（38.26%）；因醫(yī)保未辦妥12例（25.53%）；口服藥物療程不夠11例（23.44%）；月經(jīng)期6例（12.77%）。

6.血栓 肌間靜脈血栓17例（70.83%）；肺栓塞3例（12.50%）；股靜脈血栓2例（8.33%）；股動(dòng)脈血栓2例（8.33%）。其中急性期血栓2例，亞急性期血栓5例，需安置濾網(wǎng)血栓病人2例。

7.其他原因 ①癥狀、體征與影像學(xué)資料不相符，建議神經(jīng)內(nèi)科就診26例（44.83%）；②查出骨腫瘤、肺部包塊、非霍奇金淋巴瘤、骨盆腫瘤伴轉(zhuǎn)移等隱匿性疾病16例（27.59%）；③術(shù)中使用的假體未定制好或定制后不匹配6例（10.34%）；④因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療5例（8.62%）；⑤因傳染病帶菌，拒絕確診，不配合治療3例（5.17%）；⑥因個(gè)人原因出院的2例（3.45%）。

三、未手術(shù)出院的主要原因

觀察未手術(shù)出院病人不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀態(tài)的前4位出院原因（表3～6）。不同性別的未手術(shù)出院病人前4位出院原因均相同；不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的未手術(shù)出院的前2位原因以保守治療和合并癥為主；其次，為感染和無需手術(shù)治療；再次，為術(shù)前準(zhǔn)備不充分和其他原因等。

表3 790例未手術(shù)出院病人不同性別前4位出院原因

表4 790例未手術(shù)出院病人不同年齡段前4位出院原因

表5 790例未手術(shù)出院病人不同病種前4位出院原因

表6 790例未手術(shù)出院病人不同婚姻狀況前4位出院原因

討 論

外科手術(shù)作為消除病人病痛，治療疾病，提高生活質(zhì)量的手段之一，已成為外科病人選擇治療疾病的首選方式。國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見出臺(tái)［7］，意味著四川大學(xué)華西醫(yī)院作為中國西部疑難危急重癥的國家級(jí)診療中心，收治的病人具有病情重、手術(shù)難度大、手術(shù)量大等特點(diǎn)；而且，手術(shù)臺(tái)次及平均住院日成為醫(yī)院及科室考核的重要指標(biāo)［8］。徐德朋等［9］研究指出，部分病人由于基礎(chǔ)疾病多，內(nèi)科疾病重或者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而放棄手術(shù)治療轉(zhuǎn)為保守治療，是醫(yī)院及科室對(duì)病人生命的尊重與重視；但未手術(shù)病人出院，不利于醫(yī)療資源的合理利用，降低了床位使用率和科室整體醫(yī)療質(zhì)量；未手術(shù)出院在一定程度上給病人帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了病人滿意度。

一、未手術(shù)出院病人的特征

本研究中，未手術(shù)出院病人與手術(shù)出院病人之間的不同性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

從年齡段來看，以“45～59歲”的病人為主；從病種來看，以創(chuàng)傷未手術(shù)出院病人居多，且以急診病人居多（249/790，31.52%），這與我院執(zhí)行急診病人無條件優(yōu)先收治入院的政策有關(guān)；從婚姻狀況來看，未手術(shù)出院病人以已婚病人居多，離異/喪偶次之，未婚最少。

二、未手術(shù)出院原因的分析

本研究中，不同性別的未手術(shù)出院病人前4位出院原因均相同；不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的未手術(shù)出院的前2位原因以保守治療和合并癥為主；其次，為感染和無需手術(shù)治療；再次，為術(shù)前準(zhǔn)備不充分和其他原因等。本研究調(diào)查的主要原因與擇期手術(shù)停臺(tái)或取消的主要原因［10，11］接近。

根據(jù)790例的未手術(shù)出院原因的臨床資料，發(fā)現(xiàn)未手出院病人中：69例骨折脫位病人采用石膏外固定/牽引/臂托等保守治療，無需手術(shù)治療，此類病人可控，與術(shù)前診斷有關(guān)。

60～74歲、75～89歲和≥90歲年齡段病人保守治療占比分別為43.20%（89/206）、47.20%（59/125）和30.77%（4/13），這可能與老年病人長期未進(jìn)行體檢、基礎(chǔ)疾病多、合并癥重等有關(guān)［12］；而且，790例未手術(shù)出院病人中，有25.32%的病人是因合并癥未能進(jìn)行手術(shù)治療病人，提示我們?cè)谶M(jìn)行?？企w格檢查外，還需要關(guān)注病人是否存在合并癥，完善病人術(shù)前檢查。143例因疾病風(fēng)險(xiǎn)高而放棄手術(shù)治療，29例可手術(shù)可保守治療的病人選擇保守治療，5例重度脊柱側(cè)彎病人因經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)治療，提示我們需要加強(qiáng)與病人入院前溝通和術(shù)前健康教育；26例無手術(shù)指征病人，16例查出骨腫瘤等隱匿性疾病，26例癥狀/體征與影像學(xué)不符，提示我們需要嚴(yán)把手術(shù)指征與術(shù)前診斷，完善病人術(shù)前檢查；18例皮膚存在創(chuàng)面、12例醫(yī)保未辦妥、6例女性病人處于月經(jīng)期，提示我們要加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。

三、降低未手術(shù)出院率的對(duì)策

本研究調(diào)查病人未手術(shù)出院的主要原因后，可針對(duì)性的對(duì)入院病人進(jìn)行管理，降低病人未手術(shù)出院率。第一，門診醫(yī)師嚴(yán)把入院病人手術(shù)指征與術(shù)前診斷，完善術(shù)前檢查。第二，除進(jìn)行?？企w格檢查外，還需關(guān)注病人是否存在合并癥。第三，做好病人入院前的溝通與告知，嚴(yán)把病人入院關(guān)。病人入院當(dāng)天，由醫(yī)療組主管醫(yī)師進(jìn)行初步篩查，對(duì)特殊病人做進(jìn)一步檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否入院，如不能入院則告知治療方案并約好門診復(fù)診時(shí)間。第四，術(shù)前健康教育，與病人溝通手術(shù)的必要性與意義，客觀告知病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)嚇走病人，也不縮小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高病人不合理手術(shù)預(yù)期。第五，多與病人主動(dòng)溝通，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心。醫(yī)務(wù)人員除了解病人疾病外還應(yīng)了解病人心理，讓病人主動(dòng)參與疾病治療。第六，將病人非手術(shù)出院納入科室管理。由住院總負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各醫(yī)療組病人非手術(shù)出院情況，醫(yī)療主任每月進(jìn)行通報(bào)，醫(yī)療組長負(fù)責(zé)對(duì)非手術(shù)出院原因作書面說明、原因分析和整改。急診病人因醫(yī)院及科室政策原因，暫不予以干預(yù)。

通過以上措施，可以在病人入院前加強(qiáng)對(duì)病人基礎(chǔ)疾病的篩查，明確手術(shù)指征，可有效降低未手術(shù)出院率，有效提高床位使用率與人力資源利用率，提高科室醫(yī)療質(zhì)量，減少病人住院天數(shù)，促進(jìn)病人加速康復(fù)［13，14］。

綜上所述，本研究研究時(shí)間為1年，部分病例較少，缺少代表性，存在一定的局限性；未手術(shù)出院病人的出院原因分析上存在主觀因素；不同醫(yī)療組在病人收治入院的判斷上存在差異。這就要制定一套切實(shí)可行的入院標(biāo)準(zhǔn)，降低病人未手術(shù)出院率，嚴(yán)把門診、院前檢查、院前通知、院內(nèi)收治和術(shù)前教育關(guān)，重視流程改善與制度管理，才能切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。