田薇 吳明瓏

體位性低血壓（orthostatic hypotension,OH）又稱為直立位性低血壓，是由于病人體位發(fā)生改變，如由臥位突然轉(zhuǎn)化為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立所致。病人由臥位轉(zhuǎn)化站立位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg，或伴有各種低灌注癥狀的臨床綜合征［1］。病人體位性改變會(huì)降低血壓，導(dǎo)致病人心、腦等器官血液灌注量不足，增加缺血性心腦血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)頭暈、心悸、黑矇等癥狀，有的甚至危及生命。

OH在老年人中的發(fā)生率超過(guò)30%［2］，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后病人易出現(xiàn)頭暈、心悸、黑矇等癥狀，為了使他們?cè)缙谙麓?、感覺(jué)舒適、避免出現(xiàn)上述相關(guān)癥狀，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)關(guān)于體位適應(yīng)性訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2017年8月至2018年8月于我科進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的56例病人進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組28例，研究組的病人采用體位適應(yīng)性訓(xùn)練的方式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理干預(yù)效果，為預(yù)防體位性低血壓提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為45～80歲；②患有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病者，關(guān)節(jié)疼痛且活動(dòng)受限，日常生活受到嚴(yán)重影響；③保守治療無(wú)效；④對(duì)研究中所涉及藥物無(wú)過(guò)敏史或禁忌證；⑤ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥病人對(duì)研究?jī)?nèi)容全部知曉并自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全或重要器官存在器質(zhì)性病變；②病理性肥胖、免疫系統(tǒng)缺陷；③患有急性炎性病變或髖部神經(jīng)性病變；④存在藥物濫用史；⑤下肢神經(jīng)損傷病史者；⑥存在語(yǔ)言溝通障礙無(wú)法配合完成研究。

二、一般資料

共有56例病人納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組28例，其中女22例，男6例，年齡為（61±10）歲（50～78歲）。對(duì)照組28例，女18例，男10例，年齡為（60±12）歲（47～79歲）。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

三、護(hù)理方法

（一）對(duì)照組護(hù)理方法

在病人返回病房前將病房溫度、濕度調(diào)至適宜。對(duì)照組術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥位，6 h后給予頭部墊軟枕。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，血壓超過(guò)155/105 mmHg時(shí)仍用靜脈輸液泵維持降壓；觀察并及時(shí)解決失眠、疼痛、寒冷、焦慮、尿潴留等可能引起血壓升高的因素，為防止術(shù)后高血壓危象、高血壓腦病和急性左心衰竭，需適當(dāng)控制輸液速度與補(bǔ)液量；能進(jìn)食后恢復(fù)用術(shù)前口服降壓藥。每日監(jiān)測(cè)血壓4次。

本組病人均使用鎮(zhèn)痛泵以避免因疼痛引起的血壓升高。幫助病人翻身時(shí)緩慢軸線翻身，不牽拉鎮(zhèn)痛泵，避免滑脫影響鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑使用鹽酸曲馬多100 mg肌肉注射，用藥后病人感覺(jué)舒適、安靜入睡［3］。

（二）研究組護(hù)理方法

研究組病人在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用體位適應(yīng)性訓(xùn)練，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)與協(xié)助下完成。

1.術(shù)后第1天 術(shù)后病人返回病房后2 h內(nèi)，如無(wú)不適應(yīng)癥狀，給予搖高床頭30°；術(shù)后第1天仍予搖高床頭30°，同時(shí)囑病人雙眼平視，下頜稍內(nèi)收，保持時(shí)間＞3 min；繼續(xù)將床頭搖高至60°，觀察并測(cè)量病人的血壓，觀察病人有無(wú)體位性低血壓的癥狀。血壓控制在142/86 mmHg以內(nèi)。

2.術(shù)后第2天 床頭搖至60°～80°，觀察病人反應(yīng)，有無(wú)主訴心慌、眩暈、雙眼黑矇、全身濕冷等不適癥狀，午休和晚上改為平臥位或給予軟枕。血壓控制在132/74 mmHg以內(nèi)。

3.術(shù)后第3天 術(shù)后48 h拔除引流管后，起床時(shí)需使用助行器，動(dòng)作應(yīng)緩慢；站立前，應(yīng)先于床邊小坐，有助促進(jìn)靜脈回流；病人站立時(shí)，雙眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起，腰背平直，兩腿直立，兩足距離與雙肩等寬，原地踏步后，扶床檔繞床行走1周。病人走路時(shí)應(yīng)雙眼平視，護(hù)士站立于患側(cè)位，避免體位性低血壓發(fā)生及預(yù)防跌倒的發(fā)生。起床時(shí)采用漸進(jìn)式起床方式，盡量避免突然的位置變化。血壓控制在122/68 mmHg以內(nèi)。

對(duì)體位性低血壓高危病人及其家屬就如何有效預(yù)防避免體位性低血壓的發(fā)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)科普，幫助其了解體位性低血壓發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。囑咐老年人體位轉(zhuǎn)變要平緩，避免體位的突然改變，尤其是夜間起床行走，需分幾步緩慢進(jìn)行。先取半臥位然后緩慢起床，在床上稍坐一會(huì)，四肢輕微活動(dòng)之后雙腿懸在床邊休息片刻，再借助旁人或扶床頭柜、拐杖等緩慢站起，無(wú)不適時(shí)再行走［4］。一旦出現(xiàn)頭暈、雙眼黑矇、步態(tài)不穩(wěn)或不能移動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即原地坐下或躺下。

表1 兩組病人一般資料比較

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組病人的術(shù)中出血量，觀察病人術(shù)后頭暈、心悸、黑矇的發(fā)生情況，以及床頭30°時(shí)（僅研究組）、床頭60°～80°（僅研究組）、下床活動(dòng)前后的血壓值，計(jì)算兩組病人從平臥位轉(zhuǎn)為直立位的△收縮壓、△舒張壓，以判斷是否出現(xiàn)體位性低血壓。判定標(biāo)準(zhǔn)為：病人平臥15 min后由臥位轉(zhuǎn)為站立位3 min以內(nèi)進(jìn)行血壓測(cè)量，收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀。

出院前詢問(wèn)病人的滿意情況，評(píng)價(jià)等級(jí)分為非常滿意、滿意和不滿意三級(jí)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組病人的護(hù)理滿意度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組病人體位性低血壓的發(fā)生率及其對(duì)護(hù)理的滿意度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組和研究組的術(shù)中出血量分別為（345.74±20.63）ml、（342.26±20.47）ml，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組發(fā)生頭暈1例（3.57%）、黑矇1例（3.57%），體位性低血壓2例（2/28，7.14%）；對(duì)照組發(fā)生頭暈4例（14.29%）、心悸2例（7.14%）、黑矇2例（7.14%），體位性低血壓8例（8/28，28.57%）；兩組體位性低血壓的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.383，P=0.036）。

研究組病人在床頭30°、床頭60°～80°、下床活動(dòng)時(shí)收縮壓及舒張壓波動(dòng)范圍，以及對(duì)照組病人下床活動(dòng)時(shí)的收縮壓及舒張壓波動(dòng)范圍詳見表2。研究組病人從平臥位下床站立后的△收縮壓和△舒張壓分別（19±4）mmHg、（8±3）mmHg；對(duì)照組病人從平臥位下床站立后的△收縮壓和△舒張壓分別為（22±4）mmHg、（11±2）mmHg。

研究組中，非常滿意19例（67.86%）、滿意8例（25.57%）、不滿意1例（3.57%），總滿意度為96.43%（27/28）。對(duì)照組中，非常滿意10例（35.72%）、滿意9例（32.14%）、不滿意9例（32.14%），總滿意度為67.86%（19/28）。兩組病人的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.791，P=0.005）。

討 論

由于重力作用，人體從臥位轉(zhuǎn)變至站立后，約有700 ml血液淤滯在內(nèi)臟靜脈與下肢，導(dǎo)致回心血量減少和血壓下降，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力反射感受器增加沖動(dòng)發(fā)放，通過(guò)延髓的孤束核，使交感神經(jīng)激活和小動(dòng)脈收縮加強(qiáng)，維持血壓穩(wěn)定。上述神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)，受原發(fā)或繼發(fā)疾?。òㄉ窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、腎臟疾病）影響，可引起體位性血壓調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致體位性低血壓。目前關(guān)于體位性低血壓是多種疾病的伴隨體征還是獨(dú)立的預(yù)后因子，尚存爭(zhēng)議［5］。體位性低血壓增加65歲以下的冠狀動(dòng)脈事件、心力衰竭和卒中風(fēng)險(xiǎn)，在老年人群中的患病率約為34%［6］。

體位性低血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方案，但兩種方案的療效都不能令人滿意。因目前治療體位性低血壓的藥物很少，藥物研究的樣本量也較少且長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)較大［7］，體位性低血壓的治療主要是以非藥物治療為主，且一般而言，藥物治療是建立在非藥物治療的基礎(chǔ)上。有研究表明，標(biāo)準(zhǔn)流程+強(qiáng)化教育+廣泛示警三聯(lián)護(hù)理模式的應(yīng)用，能夠獲得顯著降低腰椎手術(shù)病人術(shù)后首次下床體位性低血壓發(fā)生率和提高病人滿意度的良好效果［8］。

THA術(shù)后體位性低血壓通常在6～8 h出現(xiàn)，這為術(shù)后體位改良提供了理論依據(jù)。本研究從體位適應(yīng)性訓(xùn)練角度出發(fā)，采取術(shù)后干預(yù)方法，預(yù)防THA術(shù)后體位性低血壓，研究結(jié)果顯示術(shù)后頭暈、心悸、黑矇等低血壓癥狀較對(duì)照組減輕。病人實(shí)施體位適應(yīng)性訓(xùn)練治療后滿意度情況：研究組總滿意度為96.43%，對(duì)照組總滿意度為67.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 實(shí)施體位適應(yīng)性訓(xùn)練后病人血壓波動(dòng)范圍（mmHg）

THA術(shù)后體位性低血壓通常在6～8 h出現(xiàn)，這為術(shù)后體位改良提供了理論依據(jù)。本研究從體位適應(yīng)性訓(xùn)練角度出發(fā)，采取術(shù)后干預(yù)方法，預(yù)防THA術(shù)后體位性低血壓，研究結(jié)果顯示術(shù)后頭暈、心悸、黑矇等低血壓癥狀較對(duì)照組減輕。病人實(shí)施體位適應(yīng)性訓(xùn)練治療后滿意度情況：研究組總滿意度為96.43%，對(duì)照組總滿意度為67.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在術(shù)后護(hù)理中，重視細(xì)節(jié)性的護(hù)理操作，能夠有效預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。①病人由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血、營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，心臟處于長(zhǎng)期低做功狀態(tài)，此時(shí)心臟收縮時(shí)對(duì)血液產(chǎn)生的壓力不需要對(duì)抗地球引力所產(chǎn)生的靜水壓；而突然轉(zhuǎn)換體位時(shí)，約有300～400 ml的血液進(jìn)入下肢，使回心血量驟減，心輸出量比平臥位降低25%左右，也會(huì)導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生，所以術(shù)后翻身應(yīng)該緩慢軸線翻身。②飲食上少食多餐，食物以易消化、清淡為主，餐后注意休息，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，及氣壓治療增加下肢肌肉收縮，從而增加回心血流［9］。③老年人應(yīng)注意保持大便通暢，避免排便時(shí)用力過(guò)度，從而增加腹腔壓力，導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生。④告知老年人一旦出現(xiàn)頭暈、雙眼黑矇、步態(tài)不穩(wěn)或不能移動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即原地坐下或躺下，避免體位性低血壓的發(fā)生。⑤加強(qiáng)病房巡視、觀察，密切注意病人體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化；觀察創(chuàng)面滲血情況，注意引流量和顏色；幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸通暢。

綜上所述，體位適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)THA術(shù)后病人體位性低血壓的防治具有積極作用，能夠顯著改善病人生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。