王 然, 呂敏敏, 張成琳

(江蘇省中醫(yī)院 老年科, 江蘇 南京, 210029)

神經(jīng)源性膀胱是指由神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的、以膀胱/尿道功能失常為基礎(chǔ)并伴行一系列下尿路癥狀和并發(fā)癥的疾病總稱[1]，屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。老年患者為腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱的高發(fā)人群，發(fā)生率約65%～70%[2]，由于尿失禁、尿潴留等下尿路癥狀，不僅給患者日常生活帶來(lái)不便，而且可能導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、膀胱輸尿管反流等上尿路并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能衰竭[3]。臨床目前治療本病以西醫(yī)手術(shù)治療、膀胱康復(fù)功能鍛煉、保留導(dǎo)尿、服用藥物干預(yù)為主，雖有一定成效，但同時(shí)也有很大的局限性，如術(shù)中創(chuàng)傷、藥物的依耐性、尿管的長(zhǎng)期留置會(huì)出現(xiàn)尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和腎功能不全，以及康復(fù)鍛煉的高昂費(fèi)用等。近年來(lái)，非藥物干預(yù)措施已成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴是“宗脈所聚”，且通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑也密切關(guān)系，如《類經(jīng)》記載“手足三陰三陽(yáng)三脈皆入耳中”，故針刺耳穴能協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)和諸臟腑[4]。撳針療法被大多數(shù)慢性病患者接受，因?yàn)樗邆洳僮骱?jiǎn)單、起效快、疼痛小等特點(diǎn)。俞募配穴在臨床上多用于調(diào)治與其相應(yīng)的五臟疾病，腹募穴多治療腑病，俞穴與其相應(yīng)的募穴聯(lián)用稱為俞募配穴[5-6]。中醫(yī)的耳穴撳針、艾灸和推拿等康復(fù)技術(shù)干預(yù)神經(jīng)源性膀胱具有良好的治療效果，其中雷火灸俞募配穴經(jīng)過(guò)俞募相配，活絡(luò)通經(jīng)，前后相通，協(xié)同增效調(diào)理臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，能加速膀胱功能恢復(fù)，但是缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。 本研究擬應(yīng)用耳穴撳針聯(lián)合雷火灸干預(yù)腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱老年患者，觀察其對(duì)老年患者膀胱殘余尿量的影響，以期為神經(jīng)源性膀胱老年患者的中醫(yī)護(hù)理提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月老年科住院的腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)源性膀胱的診斷[7]；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“癃閉”的診斷[8]，并經(jīng)2位副主任及以上職稱的中醫(yī)師辨證，確診為腎陽(yáng)衰憊型；③年齡≥60歲；④意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，能獨(dú)立進(jìn)行間歇導(dǎo)尿輔助排尿或由固定照顧者協(xié)助進(jìn)行間歇導(dǎo)尿；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期留置尿管；②合并嚴(yán)重尿路感染；③既往有嚴(yán)重腎臟疾患或前列腺疾??；④合并嚴(yán)重心、肺、腦等重要臟器疾??；⑤合并嚴(yán)重腎積水，有膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)手術(shù)史，合并嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)反射等；⑥依從性差或半途退出或治療前后數(shù)據(jù)資料不全者。

90例研究對(duì)象隨機(jī)分為3組。雷火灸組男16例，女14例；平均(78.30±7.56)歲；膀胱殘余尿量(333.40±3.49)mL；膀胱安全容量(478.97±57.00)mL。耳穴撳針組男20例，女10例；平均(74.80±8.13)歲；膀胱殘余尿量(329.90±52.58)mL；膀胱安全容量(493.93±53.02)mL。對(duì)照組男21例，女9例；平均(80.40±8.66)歲；膀胱殘余尿量(330.00±55.13)mL；膀胱安全容量(497.10±33.82)mL。3組患者的性別、年齡、膀胱殘余尿量和膀胱安全容量等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案(BJ16020)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組： 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如飲水計(jì)劃、鍛煉排尿意識(shí)及情志護(hù)理等。①制定飲水計(jì)劃：早、中、晚餐時(shí)各飲400 mL溫開(kāi)水，每日10:00、16:00、20:00各飲200 mL，之后至06:00不飲水，每日飲水量嚴(yán)格限制在2 000 mL以內(nèi)；②鍛煉排尿意識(shí)：康復(fù)科固定康復(fù)師用手法輔助進(jìn)行患者膀胱功能訓(xùn)練(叩擊恥骨區(qū)域，拉動(dòng)陰毛，擴(kuò)張肛門，摩擦大腿內(nèi)側(cè)或砰擊闌尾等)，參照《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》(2013年版)[9]操作。采用持續(xù)留置尿管間歇開(kāi)放法，尿道口每日擦洗1次，導(dǎo)尿管留置時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月，每周更換抗返流引流袋，根據(jù)患者情況間歇開(kāi)放導(dǎo)尿管，白天每2 h開(kāi)放1次，夜間每4 h開(kāi)放1次。初次拔除導(dǎo)尿管時(shí)，如患者完全不能自主排尿，每6 h導(dǎo)尿1次，或者根據(jù)患者的膀胱充盈程度確定導(dǎo)尿時(shí)間。每次導(dǎo)尿前，讓患者試行排尿并測(cè)定殘余尿量，按殘余尿的多少，更改間歇導(dǎo)尿的時(shí)間，兩次導(dǎo)尿之間能自動(dòng)排尿200 mL以上，殘余尿量200 mL以下時(shí)，每10 h導(dǎo)尿1次，當(dāng)殘余尿量少于60 mL即停止導(dǎo)尿；③膀胱沖洗：每日用0.9%氯化鈉注射液500 mL進(jìn)行膀胱沖洗，減少患者膀胱的殘?jiān)敖档兔谀蛳蹈腥韭?；④情志護(hù)理：安慰患者，做好情志護(hù)理，使患者及照顧者明白間歇導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)律飲水的意義。

1.2.2 耳穴撳針組： 在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用撳針耳穴埋針。具體方法如下：①選穴：通過(guò)查閱文獻(xiàn)[10]，由2名針灸康復(fù)科與老年科副主任及以上中醫(yī)師討論后，最終選取腎、膀胱、皮質(zhì)下、肝、腰骶部反應(yīng)點(diǎn)，參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱與部位》[11]對(duì)所選耳穴進(jìn)行定位；②操作：由科室兼職中醫(yī)治療師(江蘇省中醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一考核并頒發(fā)證書(shū))用75%酒精(慈溪高曠醫(yī)療器械有限公司生，批號(hào)：181123)消毒棉簽從上而下、由內(nèi)向外消毒耳廓2次，待干。一手固定耳廓，采用探棒選取穴位點(diǎn)后繃緊埋針處的皮膚，一手用鑷子夾住耳撳針(蘇州薩瑞斯貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的日本清鈴撳針，規(guī)格：0.22 mm×1.30 mm，批號(hào)：18450)的針環(huán)，輕輕刺入所選穴位處，等各穴撳針埋針完畢，立即予其按壓，直到使耳廓發(fā)熱、發(fā)紅。通常采用拇食指分置耳廓內(nèi)外側(cè)按壓，夾持壓物，一壓一松式按壓，對(duì)壓每穴重復(fù)持續(xù)1 min左右，每日按壓 3 次，每次每穴1 min，并以患者感到最大的耐受為宜；③療程與注意事項(xiàng)：夏天一般留置 1～3 d；冬天可留置3～7 d，予雙耳交替更換，撳針脫落及時(shí)更換。15 d為1個(gè)療程，連續(xù) 2個(gè)療程。交代患者避免貼壓部位受潮，以免脫落或引起感染，如有脫落及時(shí)更換。按壓時(shí)不可揉搓耳部皮膚，以防造成耳廓損傷。若患者耳掀針部位出現(xiàn)紅腫、劇烈疼痛時(shí)，立即取下掀針，用0.5%碘伏(慈溪高曠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：181013)消毒患處，并涂以氧氟沙星凝膠(南京長(zhǎng)澳制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 g：100 mg，批號(hào)：170704)。觀察患者的生命體征及病情變化。對(duì)因不良事件而停止治療的病例繼續(xù)追蹤調(diào)查，詳細(xì)記錄其結(jié)果，采用意向性分析。本研究過(guò)程未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而退出的患者。

1.2.3 雷火灸組： 在耳穴撳針組的基礎(chǔ)上，采用雷火灸進(jìn)行干預(yù)，由江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)學(xué)組受過(guò)雷火灸專業(yè)培訓(xùn)的兼職中醫(yī)治療師操作。①取穴：查閱相關(guān)文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐[12]，由2名老年科副主任及以上中醫(yī)師開(kāi)會(huì)討論后最終選取主穴為關(guān)元、氣海、中極、次髎、腎俞、膀胱俞，配穴為腰陽(yáng)關(guān)、足三里，參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006腧穴名稱與定位》[13]對(duì)所選穴位進(jìn)行定位；②灸材及器具：雷火灸條(28 mm×105 mm，重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：1705081A)，竹質(zhì)單孔雷火灸灸盒；③操作方法：患者排尿后取合適體位，暴露穴位處皮膚并注意保暖，局部穴位用75%酒精(慈溪高曠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：181025)棉球單一方向消毒，扭開(kāi)灸盒中部，將備用大頭針插入盒口小孔以固定雷火灸條，點(diǎn)燃一端并對(duì)準(zhǔn)所選穴位，距離皮膚 3～5 cm 沿任脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)循行往返挪動(dòng)進(jìn)行回旋灸，以患者感到施灸路線溫度為度。循經(jīng)來(lái)回灸有利于疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，臨床操作15 min。再在穴位上行回旋灸1～3 min溫通局部氣血，發(fā)動(dòng)灸性感傳，治療15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。施灸完畢，將艾條插入配套的木桶內(nèi)熄滅艾火，如有不適，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；④注意事項(xiàng)：治療后囑避風(fēng)寒，注意保暖，適當(dāng)飲用1杯溫開(kāi)水，勿進(jìn)食辛辣、寒冷的食物；⑤不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

1.2.4 質(zhì)量控制： 實(shí)施前老年科指定2名中醫(yī)兼職治療師負(fù)責(zé)此項(xiàng)臨床試驗(yàn)，操作規(guī)程按照《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中雷火灸與耳穴撳針的操作規(guī)范執(zhí)行，由江蘇省中醫(yī)院護(hù)理部操作考核員統(tǒng)一培訓(xùn)操作技術(shù)和療效評(píng)價(jià)方法，經(jīng)考核合格后方可參與研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膀胱殘余尿量： 對(duì)療效評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，于治療前、治療2個(gè)療程后各采用膀胱掃描儀(PBSV3.1，四川綿陽(yáng)公司)測(cè)量患者的殘余尿量。殘余尿量>60 mL時(shí)證明存在膀胱排尿功能障礙，殘余尿量>600 mL為完全尿潴留，60～600 mL為部分尿潴留，<60 mL為完全排尿[14]。

1.3.2 中醫(yī)證候積分： 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的癥狀分級(jí)量化表評(píng)定[15]，癥狀評(píng)分范圍0～35分。臨床痊愈：29～35分；顯效：17～28分；有效：8～16分；無(wú)效：0～7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)療程后膀胱殘余尿量的比較

治療后雷火灸組、耳穴撳針組及對(duì)照組患者殘余尿量較治療前分別減少(71.59±8.00)%、(63.81±8.00)%和(52.98±13.00)%，結(jié)果表明，不同處理方法對(duì)治療效果的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.71，P<0.01)。3組組間比較采用Tukey多重比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；自身前后比較用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3組膀胱殘余尿量的比較 mL

2.2 3組治療前、治療2個(gè)療程后中醫(yī)證候積分比較

治療后雷火灸組、耳穴撳針組及對(duì)照組患者中醫(yī)證候積分較治療前分別提高(198.00±8.00)%、(146.00±8.00)%和(133.00±13.00)%，結(jié)果表明，不同處理方法對(duì)治療效果的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.04，P<0.01) 。組間比較采用Tukey多重比較分析，雷火灸組和耳穴撳針組、對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而耳穴撳針組與對(duì)照組之間差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組中醫(yī)證候積分的比較 分

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟六腑與“耳”關(guān)系密切?！鹅`樞·口問(wèn)》中記載：“耳者宗脈之所聚也”[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在耳廓上，人體的五臟六腑、四肢百骸都有相應(yīng)的穴位與區(qū)域。通過(guò)刺激這些穴位可調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的[10]?！蹲C治準(zhǔn)繩》 中記載：“……則腎為耳竅之主，心為耳竅之客。”說(shuō)明腎與耳的關(guān)系密切，而腎與膀胱相表里，在膀胱的相應(yīng)區(qū)域取穴，可以使膀胱氣化得力；腎穴以補(bǔ)腎培元，通利水道。調(diào)節(jié)大腦皮層興奮功能是皮質(zhì)下。肝主筋可調(diào)沖任二脈，肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，刺激肝穴有利于控制尿道括約肌[17]，以瀉肝火、益腎水。 腰椎椎體的興奮性增強(qiáng)了大腦皮層從膀胱引起的興奮性刺激作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，大腦對(duì)腦橋的排尿中樞有抑制作用，因此恢復(fù)大腦對(duì)排尿中樞的抑制作用成為治療該病的關(guān)鍵。本研究選取的穴位主要位于耳甲區(qū)，主要分布的是迷走神經(jīng)耳支，可調(diào)節(jié)大腦皮層興奮，恢復(fù)膀胱功能，減少腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱老年患者膀胱殘余尿量，可使患者泌尿系統(tǒng)感染有效降低，從而恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能。

任脈為“陰脈之?！?，總一身之陰脈，關(guān)元、氣海為任脈要穴，具備通經(jīng)絡(luò)，和氣血，調(diào)暢中、下焦氣機(jī)，恢復(fù)膀胱氣化功能。俞穴為臟腑之氣輸注于背部的穴位，匯聚于胸腹部的腧穴是募穴，在分布位置上，大概與對(duì)應(yīng)的臟腑相接近，緊密聯(lián)系臟腑之氣，使其相互貫通，所以在臨床上常用俞募配穴法治療相關(guān)臟腑的病變，來(lái)發(fā)揮其協(xié)同作用。雷火灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)氣、消瘀散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用。間歇性導(dǎo)尿，叩擊恥骨區(qū)域，拉動(dòng)陰毛，擴(kuò)張肛門，摩擦大腿內(nèi)側(cè)或砰擊闌尾等膀胱功能康復(fù)鍛煉可促進(jìn)自發(fā)性排尿反射。還可以通過(guò)增加腹部壓力來(lái)壓迫下腹部以增加膀胱中的壓力，從而引起排尿。同時(shí)囑患者做排尿訓(xùn)練，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。由于經(jīng)絡(luò)與器官的關(guān)系，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用耳穴撳針配合雷火灸俞募配穴療法，可以調(diào)節(jié)氣化，以致溫?zé)嶂畾馔ㄟ_(dá)五臟六腑、十二經(jīng)脈，循環(huán)全身，從而加快膀胱功能恢復(fù)。

耳穴撳針聯(lián)合雷火灸俞募配穴可有效減少腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱老年患者膀胱殘余尿量，效果優(yōu)于耳穴撳針組和對(duì)照組。本研究基于臨床實(shí)踐結(jié)果顯示，治療2個(gè)療程后，雷火灸組、耳穴撳針組及對(duì)照組患者殘余尿量較治療前分別減少(71.59±8.00)%、(63.81±8.00)%和(52.98±13.00)%，結(jié)果表明，不同處理方法對(duì)治療效果的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后雷火灸組膀胱功能基本恢復(fù)正常，對(duì)照組膀胱功能尚不理想。在中醫(yī)證候方面，治療后雷火灸組、耳穴撳針組及對(duì)照組患者中醫(yī)證候積分較治療前分別提高(198.00±8.00)%、(146.00±8.00)%和(133.00±13.00)%，結(jié)果表明，不同處理方法對(duì)治療效果的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。雷火灸組和耳穴撳針組、對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而耳穴撳針組與對(duì)照組之間差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》指出“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。隋唐時(shí)代的《諸病源候論》提出 “小便不禁者，腎氣虛”。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在膀胱，病機(jī)為腎虛不固，膀胱失約。關(guān)元為任脈重要穴位，雷火灸可補(bǔ)元?dú)猓嗄I固本。中極是膀胱的募穴，同時(shí)也是任脈重要腧穴，內(nèi)為胞宮精室所居，具有培下元、調(diào)血室、助氣化、理下焦、溫精宮、利膀胱之功效。膀胱排尿和尿液儲(chǔ)存的實(shí)現(xiàn)取決于腎臟和膀胱起伏的協(xié)調(diào)，腎氣的上升，尿液產(chǎn)生的刺激和排泄的控制，膀胱氣體排泄，促進(jìn)膀胱收縮和排尿。從經(jīng)絡(luò)循行上看，本病屬中醫(yī)“癃閉”范疇，腎陽(yáng)虧虛、脾虛氣陷、氣虛阻絡(luò)、氣化不利等為老年神經(jīng)源性膀胱的病機(jī)，治療以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，雷火灸俞募配穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可達(dá)到調(diào)通下焦氣機(jī)、調(diào)暢膀胱氣化而取得效果。撳針作為新式皮內(nèi)針針具，具備安全高、舒適強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)痛的創(chuàng)新性特點(diǎn)，能夠大量用于耳穴埋針治療，在刺激量和治療方面，均優(yōu)于耳穴壓豆。兩種方法聯(lián)合使用更能增強(qiáng)腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱老年患者的治療效果，加速功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為中醫(yī)適宜操作與傳統(tǒng)治療結(jié)合起來(lái)形成一個(gè)整體，通過(guò)臨床觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證了集束化護(hù)理理念的合理性，同時(shí)也是患者康復(fù)的關(guān)鍵因素。

隨著人口老齡化，老年腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱患者越來(lái)越多。嚴(yán)重者可引起患者臟器衰竭，并導(dǎo)致活動(dòng)效率下降，增加家庭負(fù)擔(dān)，妨礙社會(huì)功能。耳穴撳針聯(lián)合雷火灸俞募配穴屬于中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，可提高老年腎陽(yáng)衰憊型神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，不僅發(fā)揮了中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而且應(yīng)用中醫(yī)藥特色療法，緩解癥狀，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊的儀器設(shè)備，無(wú)創(chuàng)傷性及副作用，效果顯著，易于在臨床推廣。此外，加速護(hù)理康復(fù)理念應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，將現(xiàn)代撳針療法與傳統(tǒng)“俞募配穴”理論與適宜操作相結(jié)合，拓展傳統(tǒng)“俞募配穴法”，為臨床提供了新思路。