周強(qiáng)

摘要：顱腦創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)外傷，患者均伴有明顯的疼痛、躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率過(guò)速、血壓升高、顱內(nèi)壓上升等，增加再出血及誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，不利于治療的進(jìn)行。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減輕患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，并達(dá)到保護(hù)腦組織、促進(jìn)治療順利進(jìn)行的作用。本研究就顱腦創(chuàng)傷所導(dǎo)致的病理改變、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性、常用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物及相關(guān)爭(zhēng)論進(jìn)行綜述，旨在為顱腦創(chuàng)傷的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：顱腦創(chuàng)傷;鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)靜

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.015

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0046-03

Abstract：Craniocerebral trauma is a common clinical trauma. Patients are accompanied by obvious pain， agitation and stress reaction， resulting in rapid heart rate， elevated blood pressure， increased intracranial pressure， etc.， increasing the risk of rebleeding and accidental injury， which is not conducive to treatment.Analgesia and sedation can alleviate the pain level and stress response of patients， and achieve the role of protecting brain tissue and promoting the smooth progress of treatment. This study reviews the pathological changes caused by traumatic brain injury， the need for analgesia and sedation， common analgesic and sedative drugs， and related debates， aiming to provide a reference for the treatment of craniocerebral trauma.

Key words：Traumatic brain injury;Analgesia;Sedation

顱腦創(chuàng)傷（craniocerebral injury）是因暴力引起的常見(jiàn)外傷，可單獨(dú)存在也可合并其他外傷，發(fā)生后患者多處于較為激烈應(yīng)激環(huán)境，極易出現(xiàn)再出血、血管痙攣、腦水腫等不良事件[1]。同時(shí)，顱腦創(chuàng)傷會(huì)伴有明顯的顱內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能損壞，是神經(jīng)外科常見(jiàn)綜合征，同時(shí)也是顱腦創(chuàng)傷外科治療重點(diǎn)[2]。此外，顱內(nèi)壓升高會(huì)引起劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、意識(shí)模糊等，甚至?xí)T發(fā)腦疝，若不及時(shí)采取有效的治療則會(huì)引起全身炎性反應(yīng)綜合征及腦出血，影響患者預(yù)后。然而在治療過(guò)程中，患者因創(chuàng)傷處疼痛、氣管插管、顱內(nèi)壓檢測(cè)等多種刺激，極易導(dǎo)致多種應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果，并增加患者痛苦。研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，在顱腦損傷患者圍術(shù)期進(jìn)行有效的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，在減輕患者疼痛，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，降低重度顱腦損傷顱內(nèi)壓，改善腦氧代謝中具有重要意義。Huang Q [4]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在重度顱腦損傷患者中有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，并減輕術(shù)后疼痛，利于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。本文針對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在顱腦創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值、方法等進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療必要性

臨床研究表明[5]，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在顱腦損傷患者有以下作用：①顱腦損傷引起的疼痛、躁動(dòng)，以及患者面對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生的不良情緒均是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療則可有效緩解患者疼痛，舒緩患者情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者治療的影響;②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低全身代謝及腦耗氧量，以免顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療期間或術(shù)后出血的發(fā)生，減少自主神經(jīng)紊亂;③顱腦創(chuàng)傷患者多需接受機(jī)械通氣等治療，不少患者有不耐受情況，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療則可提高患者耐受性，避免人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致的機(jī)械通氣治療效果不佳，預(yù)防顱腦創(chuàng)傷加重。

2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常用藥物

2.1丙泊酚? 丙泊酚為烷基酸類(lèi)短效麻醉藥，靜脈給藥后可迅速分布全身，患者在用藥后可在40 s內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，鎮(zhèn)靜作用迅速、平穩(wěn)，且具有降低顱內(nèi)壓，減少腦血流量及耗氧量等作用，在顱腦損傷患者中使用能夠起到一定的腦保護(hù)作用，降低顱內(nèi)壓升高等導(dǎo)致的腦細(xì)胞組織損害[6]。丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)也具有抑制作用，可能會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸或血壓降低，影響患者生理健康。丙泊酚的藥物作用恢復(fù)迅速，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，多用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，且常與其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的效果。蘇亞海等[7]在急性重型顱腦損傷患者中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，對(duì)照組采用8 mg/（kg·h）速率靜脈輸注，觀察組采用4 mg/（kg·h）速率靜脈輸注，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)結(jié)束時(shí)顱內(nèi)壓、S100-β蛋白、炎癥因子水平、神經(jīng)功能不良發(fā)生率均低于對(duì)照組，腦氧分壓水平高于對(duì)照組。說(shuō)明丙泊酚在急性重型顱腦損傷患者的靜脈麻醉中應(yīng)用價(jià)值顯著，可改善患者免疫指標(biāo)，降低顱內(nèi)壓，利于顱腦組織的修復(fù)，但需加強(qiáng)劑量管控，以避免輸注劑量過(guò)大導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。

2.2咪達(dá)唑侖? 咪達(dá)唑侖是典型的苯二氮? ?類(lèi)藥物，具鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、抗驚厥等作用，給藥后可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，起效迅速，且無(wú)耐藥性和戒斷癥狀或反跳，毒性小，安全范圍大。但該藥應(yīng)用于顱腦損傷麻醉或外科手術(shù)超過(guò)10%～20%的患者有呼吸頻率降低及呼吸容量減少表現(xiàn)，靜脈注射者有15%左右出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，可能與靜脈給藥速率過(guò)快或劑量過(guò)高相關(guān)[8]。因此在用藥時(shí)需注意給藥速度及給藥量，以免藥物過(guò)量對(duì)患者恢復(fù)造成影響，且呼吸功能不全、循環(huán)系統(tǒng)疾病、高齡等類(lèi)型患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并做好用藥后觀察。王智華等[9]在急性顱腦損傷患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上加用咪達(dá)唑侖，并以接受利多卡因、阿曲庫(kù)銨和芬太尼麻醉誘導(dǎo)者為對(duì)照組，探討咪達(dá)唑侖在急性顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。觀察組手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率改善效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后血清炎癥因子、淋巴細(xì)胞、外周血乳酸、血糖水平均好于對(duì)照組，兩組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明在急性顱腦損傷患者中應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，同時(shí)還是能夠調(diào)節(jié)患者免疫平衡及應(yīng)激狀態(tài)，并具有良好的腦組織保護(hù)效果，在促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，保障手術(shù)效果中具有重要意義。

2.3右美托咪定? 右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，其作用與給藥劑量具有相關(guān)性，靜脈輸注劑量較低時(shí)可對(duì)α2-腎上腺素受體起到選擇性作用，高劑量下快速靜脈注射或者緩慢靜脈輸注對(duì)α1、α2受體均有作用，在急性顱腦損傷患者插管或使用呼吸機(jī)患者鎮(zhèn)靜中效果顯著。右美托咪定給藥后吸收迅速，經(jīng)體內(nèi)廣泛代謝后經(jīng)腎臟拍排泄，故在腎功能不全或損害或高齡患者中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，需謹(jǐn)慎使用，并加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)。此外，臨床不建議在孕婦、哺乳期女性、兒童中使用該藥，65歲以上老年患者需調(diào)整給藥劑量[10]。林宗欽等[11]在顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并以咪達(dá)唑侖為對(duì)照進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h及48 h血清中神經(jīng)標(biāo)志分子、炎癥反應(yīng)分子含量及外周血中氧化應(yīng)激分子的表達(dá)量均優(yōu)于對(duì)照組。凌文娟等[12]在重型顱腦損傷患者術(shù)后右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜，并以芬太尼進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白、平均動(dòng)脈壓、腦氧代謝指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組頸靜脈血氧飽和度、腦動(dòng)-靜脈血氧含量差、血氧飽和度無(wú)顯著差異。以上研究說(shuō)明在顱腦損傷患者術(shù)后持續(xù)輸注右美托咪定能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且要好于咪達(dá)唑侖，還能有效減輕顱腦損傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，并在一定程度上保護(hù)腦組織，利于神經(jīng)功能的改善。

2.4芬太尼? 芬太尼是臨床常用阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，適用于各種疼痛和外科手圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療。芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，可通過(guò)模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激活中樞神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，并可改善患者緊張情緒，具有一定鎮(zhèn)靜作用。但芬太尼鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80倍，藥物作用起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，靜脈給藥后1 min內(nèi)起效，4 min左右即可達(dá)到峰濃度，維持作用可達(dá)30 min。芬太尼適用于外科手術(shù)過(guò)程或術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并可減輕或防止術(shù)后譫妄。藥物安全實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[13]，芬太尼不良反應(yīng)較嗎啡小，呼吸抑制作用也相對(duì)較弱，患者耐受性高。吳艷等[14]在重型顱腦損傷急診手術(shù)患者中分別應(yīng)用異氟醚聯(lián)合丙泊酚、芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，結(jié)果使用芬太尼麻醉患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)變化幅度更小，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更好。說(shuō)明聯(lián)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果顯著，在穩(wěn)定患者腦血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后中具有積極作用。

2.5瑞芬太尼? 瑞芬太尼為芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，給藥后1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，并可在血液和組織中迅速水解，較芬太尼起效更快，維持時(shí)間更短，和其它芬太尼類(lèi)似物存在明顯不同[15]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果直接相關(guān)，且呼吸抑制作用也會(huì)隨著給藥劑量的增高而增加，在一定劑量?jī)?nèi)效果好，且安全性高。李黎等[16]以顱腦損傷手術(shù)患者為研究對(duì)象，在對(duì)照組患者中采用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察組則應(yīng)用瑞芬太尼替代芬太尼。結(jié)果觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平好于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間低于對(duì)照組。說(shuō)明瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用要好于芬太尼，且可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并具有良好的腦保護(hù)作用，利于顱腦損傷患者術(shù)后蘇醒，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.6舒芬太尼? 舒芬太尼為苯哌啶衍生物，結(jié)構(gòu)與作用均與芬太尼類(lèi)似，但親脂性是芬太尼的2倍，給藥后更容易通過(guò)血腦屏障，較芬太尼血漿蛋白結(jié)合率更高，故鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成的O-去甲基代謝物具有一定的藥理活性，效價(jià)可與芬太尼相當(dāng)，者也是導(dǎo)致舒芬太尼藥效作用時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。舒芬太尼不良反應(yīng)與芬太尼相似，但麻醉恢復(fù)及呼吸抑制恢復(fù)更快。舒芬太尼對(duì)情緒調(diào)控受體也可起到作用，在緩解患者不良情緒中具有一定價(jià)值，鎮(zhèn)靜效果良好，并可抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心血管[17]。肖駿等[18]針對(duì)舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及安全性進(jìn)行探討，對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡，過(guò)程中則用咪達(dá)唑侖替代嗎啡。結(jié)果觀察組術(shù)后12 h、24 h、36 h、72 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后24 h、72 h的T淋巴細(xì)胞水平均好于對(duì)照組，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)率比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明舒芬太尼在顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其鎮(zhèn)靜效果好于嗎啡，且可以更好的改善患者免疫功能，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.7聯(lián)合用藥? 不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的效果存在明顯差異，有的藥物起效快，但維持時(shí)間短，也有起效慢但維持時(shí)間長(zhǎng)，且其藥物作用機(jī)制也存在一定差異，單獨(dú)用藥各有不足，而聯(lián)合用藥不僅會(huì)發(fā)揮疊加效果，增強(qiáng)藥效作用，還可避免單一用藥量過(guò)大導(dǎo)致的不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[19]，芬太尼與中樞抑制劑聯(lián)合用藥可增強(qiáng)芬太尼作用，并可將芬太尼劑量減少1/4～1/3;右美托咪定與阿片類(lèi)藥物（芬太尼、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等）、催眠藥等聯(lián)合用藥，可大大增強(qiáng)臨床療效。李杰等[20]在顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中交替使用丙泊酚與右美托咪定，先在持續(xù)監(jiān)護(hù)下微量泵泵入丙泊酚，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)標(biāo)后維持使用右美托咪啶，并根據(jù)患者病情變化采取對(duì)癥治療。結(jié)果無(wú)死亡病例發(fā)生，且顱內(nèi)水腫等發(fā)生率較低。說(shuō)明丙泊酚與右美托咪啶聯(lián)合進(jìn)行維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療安全、有效，也證明聯(lián)合用藥的有效性及可行性。

3總結(jié)

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在顱腦創(chuàng)傷患者中是非常必要的，丙泊酚、芬太尼、右美托咪定等藥物在減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血液流變學(xué)、保護(hù)腦組織、改善神經(jīng)功能中具有重要意義。但重癥顱腦損傷患者生命體征不穩(wěn)定，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，臨床所用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物因藥效作用均會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制或循環(huán)抑制，并會(huì)加重短期意識(shí)障礙，影響臨床對(duì)患者病情的評(píng)估，不利于臨床治療。同時(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥方案的臨床實(shí)施缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，且不同患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需求不一，臨床難以控制鎮(zhèn)靜深度，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不佳或深度鎮(zhèn)靜，不利于治療或恢復(fù)。故臨床還需進(jìn)一步研究，以提高臨床用藥的合理性、安全性及有效性。

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收稿日期：2019-5-9;修回日期：2019-5-16

編輯/肖婷婷