梁晶峰　徐華　李文成

摘要：目的? 對比前側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療在不同年齡人群尺骨冠狀突骨折的臨床效果。方法? 回顧性分析2011年1月～2017年5月我院骨科收治的尺骨冠狀突骨折患者85例，按年齡分為青壯年組（42例）和高年齡組（43例），兩組均分別采用前側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，比較兩組內(nèi)前側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥情況，組間及組內(nèi)前、內(nèi)側(cè)入路術(shù)后患者M(jìn)EPS評分和Broberg-Morrey評分。結(jié)果? 所有患者均隨訪至少12個月，無傷口感染;高年齡組前側(cè)入路1例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，內(nèi)側(cè)入路2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗;兩組患者前側(cè)入路的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均小于內(nèi)側(cè)入路，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;青壯年組術(shù)后MEPS評分和Broberg-Morrey評分分別為（87.74±7.42）分、（88.21±7.23）分，高于高年齡組的（74.93±9.63）分、（75.86±9.55）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;青壯年組中前側(cè)入路MEPS評分、Broberg-Morrey評分與內(nèi)側(cè)入路比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;高年齡組中前側(cè)入路MEPS評分、Broberg-Morrey評分高于內(nèi)側(cè)入路，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 年齡因素對尺骨冠狀突骨折的療效可造成一定影響，尤其是高年齡患者，更應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、療效更好的前側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。同時手術(shù)中應(yīng)注意操作細(xì)節(jié)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：尺骨冠狀突骨折;內(nèi)固定;手術(shù)入路

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.033

文章編號：1006-1959（2019）14-0107-03

Abstract：Objective? To compare the clinical outcomes of anterior approach and medial approach for the treatment of ulnar coronoid process fractures in different age groups.Methods? A retrospective analysis of 45 patients with ulnar coronoid fractures admitted to our department from January 2011 to May 2018 was divided into young and middle-aged groups （42 cases） and high age group （43 cases）. Surgical treatment of the lateral approach and medial approach， comparing the operative time， intraoperative blood loss， length of incision and postoperative complications of the anterior and medial approaches in the two groups， comparing the anterior and medial commissures between the groups and within the group MEPS score and Broberg-Morrey score were obtained after surgery.Results? All patients were followed up for at least 12 months without wound infection; 1 patient had anterior medial nerve injury in the anterior approach of the high age group， 2 patients had ulnar nerve injury in the medial approach， 1 patient had heterotopic ossification， and 1 patient had internal fixation failure; the operation time， intraoperative blood loss， and incision length of the anterior approach were lower in the two groups than in the medial approach， the difference was statistically significant（P<0.05）; the MEPS score and the Broberg-Morrey score in the young and middle-aged group were respectively （87.74±7.42） points， （88.21±7.23） points， higher than the high age group （74.93±9.63） points， （75.86±9.55） points， the difference was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in the MEPS score， Broberg-Morrey score and medial approach in the anterior approach in the young and middle-aged group （P>0.05）. The anterior approach MEPS score and Broberg-Morrey score were higher in the high age group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Age factors can have a significant effect on the treatment of ulnar coronoid process fractures. Patients with high age should choose a anterior approach with less trauma and better curative effect. At the same time， pay attention to the operation details during surgery to reduce the surgical complications.

Key words：Ulnar coronoid process fracture;Internal fixation;Surgical approach

尺骨冠狀突是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要骨結(jié)構(gòu)之一。尺骨冠狀突骨折（ulnar coronoid process fracture）是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常伴有肘關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷。如果治療不當(dāng)，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。近年來，尺骨冠突骨折已成為肘部創(chuàng)傷和不穩(wěn)定性研究的核心問題。骨折復(fù)位和固定以及韌帶損傷修復(fù)對于恢復(fù)良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[1]。治療尺骨冠狀突骨折的經(jīng)典手術(shù)入路為內(nèi)側(cè)入路，但近年來越來越多的研究報道前側(cè)入路治療冠狀突骨折，較內(nèi)側(cè)入路在術(shù)中暴露、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生上均有優(yōu)勢[2-4]。年齡是影響骨折預(yù)后的重要因素，但有關(guān)年齡在尺骨冠狀突骨折治療中的影響的文獻(xiàn)較少。本研究通過回顧性分析我院2011年1月～2017年5月采用前側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療的尺骨冠狀突骨患者資料，旨在觀察年齡及不同手術(shù)入路對臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2011年1月～2017年5月天津港口醫(yī)院骨科收治的尺骨冠狀突骨折手術(shù)患者85例，均為單側(cè)骨折，受傷前患肢無功能障礙，經(jīng)過X線及CT檢查未合并其他肘關(guān)節(jié)周圍骨折。根據(jù)年齡將患者分為青壯年組（18～55歲，42例）和高年齡組（56歲以上，43例），分別采用前側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療。其中青壯年組中前側(cè)入路21例，男性14例，女性7例，年齡19～52歲，平均年齡（36.33±10.87）歲，病程3～12 d，平均病程（7.95±2.65）d，根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型8例。內(nèi)側(cè)入路21例，男性15例，女性6例，年齡19～54歲，平均年齡（36.90±10.31）歲，病程3～14 d，平均病程（7.38±2.82）d，根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。高年齡組中前側(cè)入路22例，男性16例，女性6例，年齡57～70歲，平均年齡（61.42±2.73）歲，病程3～14 d，平均病程（7.89±2.90）d，根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。內(nèi)側(cè)入路21例，男性15例，女性6例，年齡57～69歲，平均年齡（61.86±3.75）歲，病程4～14 d，平均病程（7.76±3.23）d，根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。各年齡組患者手術(shù)入路、性別、病程及骨折分類上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;不同入路方式患者年齡、性別、病程及骨折分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 所有患者均采用仰臥位，患肢臂叢阻滯麻醉，手術(shù)均在使用氣囊止血帶下進(jìn)行。①前側(cè)入路：采用改良式前側(cè)入路，于肘橫紋近端尺側(cè)約2 cm處行S型切口，注意保護(hù)肘部重要的淺靜脈，盡可能不要切斷結(jié)扎?？v行切開肱二頭肌腱膜，分離牽開肱橈肌及旋前圓肌，探查尋找肱動靜脈束及正中神經(jīng)，延二者間隙仔細(xì)分離牽開，后劈開肱肌，即可暴露尺骨冠狀突及前側(cè)關(guān)節(jié)囊，處理骨折斷端后復(fù)位，根據(jù)骨折部位類型選用微型加壓螺釘或微型鎖定鋼板固定骨折。②內(nèi)側(cè)入路：切口位于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以肱骨內(nèi)上髁向遠(yuǎn)近端延伸，切開皮下后游離并保護(hù)尺神經(jīng)，分離尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間隙，進(jìn)入剝離暴露冠狀突骨折，同前側(cè)入路方法進(jìn)行內(nèi)固定。骨折固定后均常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)，則同時或附加切口進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3術(shù)后處理? 術(shù)后使用可調(diào)節(jié)角度肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)4周，術(shù)后24 h進(jìn)行患肢肩、腕關(guān)節(jié)的主被動活動練習(xí)，術(shù)后2周可行限制角度的肘關(guān)節(jié)主被動練習(xí)。4周后去除支具，行主動屈伸和旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

1.4評價指標(biāo)? 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥情況。末次隨訪記錄MEPS評分（疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?5分，滿分為100分）評價肘關(guān)節(jié)功能，Broberg-Morrey評分系統(tǒng)[5]（活動度40分，力量20分，穩(wěn)定性5分，疼痛35分，滿分為100分）評估肘關(guān)節(jié)退變程度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，多組樣本分析采用方差檢驗;計數(shù)資料采用n表示，行？字2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪及并發(fā)癥? 所有患者均隨訪至少12個月，無傷口感染。高年齡組前側(cè)入路1例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域輕度麻木，無肌力異常，經(jīng)過對癥治療2個月后完全恢復(fù);高年齡組內(nèi)側(cè)入路2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)，1例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，冠狀突骨折塊吸收，2期采用冠狀突重建術(shù)治療。

2.2兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度比較? 兩個年齡組中前側(cè)入路手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均小于內(nèi)側(cè)入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組MEPS評分和Broberg-Morrey評分比較? 青壯年組MEPS評分和Broberg-Morrey評分均優(yōu)于高年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;青壯年組前側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路MEPS評分和Broberg-Morrey評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;高年齡組中，前側(cè)入路患者M(jìn)EPS評分和Broberg-Morrey評分優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

目前對尺骨冠狀突骨折的治療報道多集中于不同手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇方面[6-8]，而對于不同年齡的療效比較則報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，高年齡組的MEPS評分和Broberg-Morrey評分低于青壯年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析其主要原因在于隨著年齡增長，關(guān)節(jié)退變和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度成上升趨勢，相應(yīng)對于骨折愈合和功能康復(fù)影響也逐步增大;同時高年齡組由于患者對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)預(yù)期較青壯年組為低，同時對于疼痛耐受較差，因此在功能練習(xí)時依從性較差，造成功能恢復(fù)較青壯年有所差距。

在不同手術(shù)入路的比較中，前側(cè)入路無論手術(shù)時間、術(shù)中出血量還是切口長度方面，在兩個年齡組中均優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路。主要是由于前側(cè)入路可在近乎直視下對骨折進(jìn)行操作，因此在切口不大，不用用力牽拉的情況下即可順利完成骨折復(fù)位和固定操作;而內(nèi)側(cè)入路下，除對于內(nèi)側(cè)緣骨折觀察方便外，對于冠狀突前緣及外側(cè)骨折暴露困難，而由于前側(cè)有厚實的肌肉阻擋[9]，不能方便進(jìn)行由前向后的內(nèi)固定操作，為完成復(fù)位及固定，勢必要加大切口及剝離范圍，并加大牽拉程度，從而造成切口擴(kuò)大及手術(shù)時間延長，常常因手術(shù)時間超出止血帶規(guī)定的止血時間而被逼松開止血帶，造成出血量明顯增加。而剝離范圍擴(kuò)大和用力牽拉，增加了副損傷的程度，造成了術(shù)后肢體腫脹及疼痛增加，從而會影響早期的功能練習(xí)。

另外，因老年人機(jī)體功能減退，耐受力差，在高年齡組的尺骨冠狀突骨折手術(shù)時，應(yīng)盡可能選擇手術(shù)創(chuàng)傷小，操作便捷，副損傷小的入路。在適應(yīng)癥相同的前提下，相較于內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)優(yōu)先于前側(cè)入路。而內(nèi)側(cè)入路并非沒有優(yōu)點，當(dāng)合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定時，由于內(nèi)側(cè)入路可同時進(jìn)行骨折固定及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)探查和修復(fù)，因此內(nèi)側(cè)入路為首選。

盡管尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療總體上取得了較好的療效，但是仍然出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥。其中前側(cè)入路雖然并發(fā)癥較少，但仍有1例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，其原因考慮為該例患者手術(shù)時間較長，對正中神經(jīng)牽拉時間較長，導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷[10]。在實際手術(shù)操作過程中，可以發(fā)現(xiàn)無論肱動靜脈束還是正中神經(jīng)表面均有一層筋膜分隔包裹，因此在明確血管神經(jīng)位置情況下，無需特意分離打開包膜，避免神經(jīng)外膜暴露在外，神經(jīng)外膜直接受到牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

內(nèi)側(cè)入路出現(xiàn)的并發(fā)癥均為高年齡組患者，其中2例尺神經(jīng)損傷，考慮為高年齡組患者對手術(shù)長時間牽拉神經(jīng)耐受較差，因此手術(shù)時應(yīng)盡可能減少手術(shù)時間，減少術(shù)中神經(jīng)牽拉及操作失誤對神經(jīng)的損傷，必要時可加大對尺神經(jīng)的游離，避免牽拉時由于神經(jīng)張力過高導(dǎo)致的損傷。1例出現(xiàn)異位骨化，考慮仍為術(shù)中對組織過度剝離，牽拉時間較長，出血較多所致。而1例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，冠狀突骨折塊吸收，考慮為該患者手術(shù)時由于入路復(fù)位固定骨折困難，導(dǎo)致反復(fù)復(fù)位固定骨折塊，患者年齡增大骨質(zhì)疏松，骨折塊在手術(shù)過程中骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，骨折塊斷裂，導(dǎo)致骨折愈合困難，骨質(zhì)吸收。因此在尺骨冠狀突骨折手術(shù)過程中臨時固定骨折時應(yīng)選用較細(xì)的克氏針，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小選用適當(dāng)直徑的螺釘固定，爭取一次成功完成螺釘固定，避免反復(fù)打入螺釘造成骨折塊破壞甚至再斷裂，影響固定效果。

總之，年齡因素對尺骨冠狀突骨折的療效可造成明顯影響，高年齡患者更應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的入路進(jìn)行手術(shù)，前側(cè)入路在這方面優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路。同時手術(shù)中應(yīng)注意操作細(xì)節(jié)，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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收稿日期：2019-3-16;修回日期：2019-4-4

編輯/成森