健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的護(hù)理干預(yù)效果觀察

丘淑環(huán)　劉杏珍　蘇嘉怡

【摘要】 目的：探究使用健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果。方法：選取本院DPN患者100例，采用Dolls病例隨機(jī)表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法。干預(yù)1、2個(gè)療程后，采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)估兩組改善情況，包括癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗(yàn)檢查三個(gè)項(xiàng)目。結(jié)果：干預(yù)1個(gè)療程后，干預(yù)組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組癥狀檢查以及感覺試驗(yàn)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2個(gè)療程后，干預(yù)組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗(yàn)及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比起傳統(tǒng)治療方式對(duì)DPN的干預(yù)，健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療方法具有更加顯著的療效，臨床應(yīng)用前景也會(huì)更加廣泛。

【關(guān)鍵詞】 健腎拍打操; 中藥沐足; 糖尿病周圍神經(jīng)病變; 經(jīng)絡(luò)

【Abstract】 Objective：To explore the nursing intervention effect of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage on diabetic peripheral neuropathy（DPN）.Method：A total of 100 patients with DPN in our hospital were selected.Dolls case random table method was used to divide them into intervention group and control group，50 cases in each group.The control group was given routine treatment，on the basis of control group，the intervention group added the method of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage.After 1 and 2 courses of intervention，Toronto Clinical Scoring System（TCSS）was used to evaluate the improvement of two groups，included symptom examination，knee and ankle reflex examination and sensory test.Result：After 1 course of intervention，the knee and ankle reflex examination and total scores of intervention group were lower than those of control group（P<0.05），but the scores of symptom examination and sensory test in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After 2 courses of intervention，the symptoms，knee and ankle reflexes，sensory tests and total scores of intervention group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with the traditional therapy for the intervention of DPN，the kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage has a more significant effect，and the clinical application prospect will be more extensive.

【Key words】 Kidney-flapping exercise; Traditional Chinese medicine foot massage; Diabetic peripheral neuropathy; Main and collateral channels

First-authors address：Guangzhou Baiyun District Second Peoples Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.022

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)90%，可累及全部糖尿病患者[1-2]。臨床上常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)癥狀，主要涉及自主神經(jīng)及感覺神經(jīng)，以對(duì)稱性雙側(cè)肢體損傷多見，下肢較上肢重，患者感覺肢端障礙，以肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛、針刺感、無力、燒灼感等癥狀為主，并伴疼痛、麻木、發(fā)涼、無力和肌萎縮等，病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)肢端壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對(duì)于糖尿病的治療有了突破性的進(jìn)展，但綜合發(fā)生原因較為復(fù)雜，目前尚未完全明確。目前治療方法多采用控制血糖、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉、平衡飲食等的基礎(chǔ)上使用營養(yǎng)神經(jīng)及改善血液循環(huán)的藥物來治療，均能很好地控制血糖值[4]，但對(duì)患肢沒有應(yīng)用局部治療手段進(jìn)行針對(duì)性改善癥狀，較多患者肢體障礙癥狀不被關(guān)注，導(dǎo)致進(jìn)一步惡化、甚至出現(xiàn)肢端壞死。本研究在上述治療的基礎(chǔ)上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足護(hù)理手段，對(duì)所選取患者，護(hù)士采用示范教會(huì)患者自行應(yīng)用健腎拍打操，拍打后應(yīng)用由雞血藤24 g、川芎24 g、丹參12 g組成的中藥粉末沐足，之后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，觀察其對(duì)患者下肢神經(jīng)功能受損的改善作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年12月本院糖尿病住院患者100例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷后全部確認(rèn)為DPN患者[5-6]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：溫度感覺異常;尼龍絲檢查，患者足部感覺減退或消失;振動(dòng)感覺異常;踝反射消失;神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為過敏體質(zhì);足部或下肢皮膚有破損;患者肢體癱瘓;患者不能站立。采用Dolls病例隨機(jī)表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50例。兩組患者均沒有因任何原因而退出試驗(yàn)的患者。患者均對(duì)本研究知情同意，且研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括接受口服降糖藥或胰島素治療，并按糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)飲食方式進(jìn)行飲食控制等。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法。（1）健腎拍打操由護(hù)士示范指導(dǎo)患者行健腎拍打操（5～10 min）。動(dòng)作要領(lǐng)如下，第一節(jié)：雙腳自然站立，稍微分開，兩手相互摩擦約5 s，之后將兩手掌貼于背后的腎俞穴，將全身精力集中腎俞處，雙掌上下摩擦10～20次，使局部有溫?zé)岣?，該?dòng)作可重復(fù)2～4次。腎俞穴于腰部第2腰椎旁開1.5寸，此動(dòng)作是通過刺激起到溫腎通經(jīng)的效果。第二節(jié)：自然站立，雙腳與肩同寬向前邁45°，伸出左手手掌，掌心朝上，右手以空掌向左側(cè)45°，以較大的力度沿左手臂一直拍打至手指處，再將左手掌掌心朝下，右手沿左手拍打至肩部，然后雙手自然下垂，之后伸出右手用同樣的方法，右手掌心朝下，左手以空掌向右側(cè)沿右手臂一直拍打至手指處，再將右手的掌心朝上，左手沿右手拍打至肩部，然后雙手自然下垂，以空掌置于腰骶部，腰部逐漸彎曲，雙掌沿雙下肢一直拍打至踝關(guān)節(jié)處，再逐漸伸直腰部，雙掌沿內(nèi)側(cè)拍打大腿的內(nèi)側(cè)，該動(dòng)作可以重復(fù)2～4次，十二經(jīng)脈是上下肢的內(nèi)外側(cè)循行處，通過拍打十二經(jīng)絡(luò)循行部位，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)，順氣活血，平衡陰陽的目的[7]。第三節(jié)：甩手拍打法，自然站立，雙臂下垂，右手向前，左手向后，輕輕甩開，右手順勢(shì)拍打肚臍下的關(guān)元穴，左手拍打背部的腎俞穴[8]。（2）健腎拍打操后進(jìn)行中藥沐足。選用川芎24 g、丹參12 g、雞血藤24 g中藥粉劑，溶于40 ℃的溫水2 000 mL中。每天晚上1次，20 min/次，2周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評(píng)估方法 應(yīng)用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)估效果：圍繞神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺檢測(cè)進(jìn)行評(píng)分，癥狀評(píng)分：有=1，無=0，滿分6分;反射評(píng)分：無=2，減弱=1，正常=0，滿分8分;感覺檢查評(píng)分：異常=1，正常=0，滿分5分。TCSS總分最高19分，TCSS診斷DPN的標(biāo)準(zhǔn)為TCSS≥6分。分別于1、2個(gè)療程干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，得分有所下降代表干預(yù)有效[9]。

1.3.2 評(píng)估項(xiàng)目 （1）癥狀檢查：對(duì)患者雙下肢是否伴有走路不穩(wěn)和麻木感（即無知覺）、乏力和針刺樣感及疼痛感（即電擊樣痛覺與燒灼樣）等情況進(jìn)行詢問，同時(shí)還要詢問患者上述癥狀上肢是否也存在。評(píng)分總分為6分，其中0分為無，1分為存在。（2）踝反射與膝反射檢查：①指導(dǎo)患者取坐位，完全放松雙腿，小腿保持下垂姿勢(shì)，應(yīng)用叩診錘對(duì)患者膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱快速敲擊，若出現(xiàn)反射情況則表示為正常;若未出現(xiàn)任何反射情況，可指導(dǎo)患者做Jendrassik動(dòng)作，即一起將手指勾住再放開[10]，在患者做Jendrassik動(dòng)作時(shí)，通過快速敲擊其膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱，如果出現(xiàn)反射情況，則說明患者踝反射減弱;如果仍未出現(xiàn)任何反射動(dòng)作，則表示反射消失[11]。本項(xiàng)檢查為雙側(cè)計(jì)分。正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，最高4分。②指導(dǎo)患者取坐位，雙腳自然下垂，右手持叩診錘，左手托住足部，并對(duì)其跟腱快速敲擊。本項(xiàng)檢查為雙側(cè)計(jì)分。正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，最高4分。（3）感覺試驗(yàn)，本項(xiàng)檢查為單側(cè)計(jì)分，每出現(xiàn)一次異常記1分，無異常0分，最高5分。①針刺：實(shí)施尖銳物體對(duì)患者足部腳趾皮膚均勻刺擊，如果患者感覺疼痛明顯，或者無疼痛感時(shí)，可視為針刺感覺異常。②溫度：將醫(yī)用橡膠手套兩只分別裝上冷水（5～10 ℃）和熱水（45～50 ℃）或者溫度覺檢查棒，應(yīng)用兩只手套對(duì)患者足部腳趾皮膚分別接觸，如果患者無法對(duì)冷熱進(jìn)行區(qū)分，則說明溫度覺消失。③輕觸：為患者營造安靜、舒適的環(huán)境，先在患者手腕上纏尼龍絲10 g予以測(cè)試，并簡單告知患者開展檢查的重要性目的。實(shí)施尼龍絲檢查時(shí)，禁止讓患者對(duì)檢查過程進(jìn)行觀看。在患者每只腳上分別選擇三個(gè)部位開展此檢查工作，包括足底第三、第一跖骨處和大腳趾趾腹，在測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面，研究人員應(yīng)垂直尼龍絲，用力彎曲尼龍絲，從尼龍絲靠近、接觸和離開皮膚，整個(gè)過程需持續(xù)2 s左右。此項(xiàng)檢查的開展應(yīng)避免有壞死和胼胝、潰瘍和傷疤等組織部位，并禁止在患者皮膚上滑動(dòng)尼龍絲，一旦發(fā)生滑動(dòng)情況，需在滑動(dòng)測(cè)試點(diǎn)上進(jìn)行二次測(cè)試。將尼龍絲用力壓彎時(shí)，對(duì)患者是否伴有觸壓感情況進(jìn)行詢問。同時(shí)還要對(duì)患者兩只腳上的測(cè)試點(diǎn)結(jié)果詳細(xì)記錄。如果雙腳無任何感覺則表示患者缺少保護(hù)性感覺。④振動(dòng)：指導(dǎo)患者將雙眼緊閉，在患者拇趾背面趾甲緣與和趾間關(guān)節(jié)間處皮膚放置128 Hz音叉，如果患者未感覺到任何震顫感應(yīng)告訴檢查者，若患者在自身手指上感覺震顫則可認(rèn)為是振動(dòng)覺消失（需進(jìn)行反復(fù)多次檢查，可進(jìn)行3次檢查;不低于1次為虛假應(yīng)用，而在3次回答中準(zhǔn)確回答2次者計(jì)分）。⑤位置：研究者使用鑷子輕輕夾起患者足趾兩側(cè)并上下移動(dòng)，詢問患者足趾被移動(dòng)的方向，感覺不出或感覺錯(cuò)誤計(jì)為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 干預(yù)組男30例，女20例;年齡45～65歲，平均（53.74±4.80）歲;病程3.5個(gè)月～6年，平均（3.2±0.8）年。對(duì)照組男35例，女15例;年齡43～70歲，平均（56.25±3.90）歲;病程6個(gè)月～7年，平均（3.7±1.1）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)1個(gè)療程后的結(jié)果比較 干預(yù)1個(gè)療程后，干預(yù)組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），但是兩組癥狀檢查以及感覺試驗(yàn)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)2個(gè)療程后的結(jié)果比較 干預(yù)2個(gè)療程后，干預(yù)組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗(yàn)及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

DPN是糖尿病患者并發(fā)癥中最常見的，其發(fā)病率可高達(dá)90%，可累及全部糖尿病患者[12]?；颊吲R床上常表現(xiàn)為先出現(xiàn)肢端感覺異常，呈手套樣感覺，伴有蟻?zhàn)吒小⒆茻岣屑案杏X過敏，隨后患者自感肢體麻木發(fā)涼、肢體疼痛以及肢體活動(dòng)不利，患者后期可表現(xiàn)為感覺減退，甚至消失[13]。最突出的癥狀當(dāng)屬末梢神經(jīng)癥狀，屬中醫(yī)“消渴”“痹癥”范疇，以對(duì)稱性雙側(cè)肢體損傷多見，下肢較上肢重，患者感覺肢端障礙，并伴疼痛、麻木、發(fā)涼、無力和肌萎縮等，病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)肢端壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN系耗傷氣陰，五臟氣血陰陽俱損，氣脈絡(luò)瘀阻，日久化熱引起[15]。因此，益氣活血通絡(luò)為DPN的治療關(guān)鍵。DPN的預(yù)防重于治療，患病早期對(duì)糖尿病患者預(yù)防教育和足部保健護(hù)理，可顯著減少DPN發(fā)生率[16]。部分DPN患者若延誤治療最終會(huì)發(fā)展為足部皮膚潰瘍、壞疽，給患者造成極大疼痛，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來極大地負(fù)擔(dān)。正確且及時(shí)的護(hù)理治療具有十分重要的臨床意義[17]。

2017年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布了糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[18]。對(duì)于預(yù)防DPN，標(biāo)準(zhǔn)提到應(yīng)針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行定期篩查工作[19]?；颊邞?yīng)從45歲開始進(jìn)行定期篩查若結(jié)果正常，則應(yīng)每年至少復(fù)查一次。臨床上治療DPN的藥物有很多，如肌醇、維生素B及其衍生物等。但上述藥物治療方法只能控制血糖，患者配合藥物治療、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉、平衡飲食等的基礎(chǔ)上使用營養(yǎng)神經(jīng)及改善血液循環(huán)的藥物來治療的方案，往往療效不太理想[20]。

本研究在上述基本藥物療法的基礎(chǔ)上推行DPN患者練習(xí)健腎拍打操，通過循經(jīng)拍打十二經(jīng)脈循行部位，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能的目的，并通過刺激腎俞穴，起到溫腎攝精的功效[21];同時(shí)選取雞血藤、川芎、丹參三味中藥沐足，可以通過熱藥的雙重作用達(dá)到療效。選用的雞血藤具有祛風(fēng)、涼血活血、舒筋通絡(luò)之功效;川芎、丹參具有祛瘀活血、通經(jīng)之功效;從而改善局部供血，促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，緩解麻木、疼痛等。

本研究針對(duì)健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法對(duì)于DPN患者的癥狀、膝反射和踝反射及感覺狀況是否改善進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)療程后，干預(yù)組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），但是兩組癥狀檢查以及感覺試驗(yàn)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2個(gè)療程后，干預(yù)組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗(yàn)及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明了針對(duì)DPN，健腎拍打操加中藥沐足首先通過物理方法刺激周身經(jīng)絡(luò)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑，然后通過使用舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)活血功效的中藥沐足，促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，加速改善神經(jīng)纖維的恢復(fù)[22]。之后通過循經(jīng)拍打十二經(jīng)脈循行部位，起到穴位按摩和理療效果，并通過刺激腎俞穴，起到溫腎攝精的功效。同時(shí)中藥沐足方法可以通過熱藥的雙重作用達(dá)到療效，藥物能夠在熱能的作用下通過皮膚孔穴、腧穴等穴位被直接吸收進(jìn)入血絡(luò)，之后會(huì)被輸布全身而發(fā)揮藥效作用，促進(jìn)血液循環(huán)、改善周圍組織營養(yǎng)以及激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能。

綜上所述，相比起傳統(tǒng)治療方式對(duì)DPN的干預(yù)，健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療方法具有更加顯著的療效，臨床應(yīng)用前景也會(huì)更加廣泛。

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（收稿日期：2019-02-24） （本文編輯：董悅）