劉彥齡 徐家濟(jì)* 劉曉鵬

術(shù)后胃腸功能障礙是指術(shù)后胃腸道功能未能恢復(fù)而導(dǎo)致的一系列癥狀和體征。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易引起胃腸功能障礙，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻。以往研究顯示，術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛藥物-阿片類藥物可顯著延長術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時間，且與劑量有正相關(guān)性［1］。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用阿片類藥物復(fù)合右美托咪定能顯著減少阿片類藥物的使用劑量［2］，但對術(shù)后胃腸功能的影響目前尚不清楚。本文探討羥考酮復(fù)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至12月本院蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)足月單胎初產(chǎn)婦80例，年齡20～37歲，體重 55～80kg，孕齡 38～41周，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，無先兆子癇、高血壓和糖尿病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組（對照組）與B組（右美托咪定組）。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較［n=40，（x±s）］

1.2 方法 （1）麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG，開放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液7ml/kg，之后以10ml/（kg·h）速度輸注。選擇L3～4間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因12mg，并固定硬膜外導(dǎo)管。翻身平躺后向靜脈注射甲氧明1mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生。當(dāng)收縮壓＜90mmHg時靜脈注射甲氧明2mg，當(dāng)HR＜55次/min時靜脈注射阿托品0.3mg。在蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥5min后，采用針刺法測試感覺阻滯平面，確認(rèn)平面達(dá)到T6后開始手術(shù)。（2）鎮(zhèn)痛方法：兩組鎮(zhèn)痛方法采用張祥超等［3］的靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方法，術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，A組藥物為羥考酮1mg/kg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，B組藥物為羥考酮1mg/kg+右美托咪定5μg/kg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。所有鎮(zhèn)痛泵設(shè)置模式為：PCIA，持續(xù)輸注速度1ml/h，單次追加劑量為0.5ml，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后產(chǎn)婦對切口痛及宮縮痛的VAS評分（在紙面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上選擇一個數(shù)字，表示疼痛的程度），記錄所有產(chǎn)婦下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間，及惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡和寒戰(zhàn)情況。記錄手術(shù)前、術(shù)后24h和48h胃動素含量（抽取患者外周靜脈血3 ml，置于非抗凝試管內(nèi)，離心，吸取上層清液置于-80℃冷凍保存，采用ELISA法檢測）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 6h 12h 24h 36h 48h A組 2.21±1.63 2.78±1.29 1.61±1.14 2.39±1.07 1.79±0.69 B組 1.91±0.97 2.69±1.31 1.44±0.93 1.54±0.52* 1.17±0.77*

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［h，（±s）］

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［h，（±s）］

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 腸鳴音恢復(fù)時間 首次肛門排氣時間 首次下床活動時間A組 18.71±5.33 29.76±7.04 11.83±2.59 B組 16.19±4.28* 21.61±8.75* 12.43±1.81

2.3 兩組產(chǎn)婦胃動素濃度比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦胃動素濃度的比較［pg/ml，（±s）］

表4 兩組產(chǎn)婦胃動素濃度的比較［pg/ml，（±s）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 211.49±25.07 126.41±21.35* 189.74±25.38*B組 208.57±26.41 138.09±18.43*# 195.71±24.94

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較（n）

3 討論

以往研究顯示右美托咪定能有效增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用［4］，且能通過有效減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)［5］。因此，目前PCIA多采用阿片類藥物復(fù)合右美托咪定的方法［6］。然而臨床上常用劑量的右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能的影響目前尚不清楚。

本資料結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羥考酮不僅顯著增加產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且明顯縮短產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間。另外復(fù)合右美托咪定組術(shù)后24h時胃動素濃度也顯著高于單純羥考酮組，而胃動素濃度是目前判斷術(shù)后腸道動力恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，與胃腸動力呈正相關(guān)［7］。因此，本資料結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羥考酮不僅有利于術(shù)后產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛，而且有利于縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能的恢復(fù)時間。Zeng 等［8］研究顯示復(fù)合右美托咪定可顯著縮短術(shù)后腸道蠕動功能的恢復(fù)時間，同時還發(fā)現(xiàn)復(fù)合組發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。其可能的作用機(jī)制［9］：首先右美托咪定能通過降低阿片類藥物使用劑量降低阿片類藥物對腸道功能的不良影響，其次右美托咪定能激動中樞 α2腎上腺素能受體，能減輕交感神經(jīng)張力，再其次與右美托咪定可以通過增加抗氧化酶（SOD，GSH-Px等）活性降低腸道應(yīng)激損傷。也有研究顯示右美托咪定通過抑制腸黏膜中一氧化氮改善腸道平滑肌中的微循環(huán)，從而改善腸道功能。本資料顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但復(fù)合右美托咪定組比單純羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生率更少。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合羥考酮比單純羥考酮具有更好的鎮(zhèn)痛作用，且有利于產(chǎn)婦術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。