李鳳衛(wèi) 陳應(yīng)泰 邊建偉 辛興 吳迅

隨著大氣污染和低劑量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）篩查的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的發(fā)生率和檢出率不斷提高[1]。部分肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的病理為惡性，針對(duì)需要手術(shù)治療的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，首選的手術(shù)方式為胸腔鏡手術(shù)[2-5]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中定位困難，因此各種術(shù)前CT引導(dǎo)下定位技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[6]。其中微彈簧圈定位因嚴(yán)重并發(fā)癥少、定位后可間隔較長時(shí)間再手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用較為廣泛，但其仍存在操作復(fù)雜、有一定比例的輕微并發(fā)癥發(fā)生等問題[7]。為進(jìn)一步優(yōu)化操作流程、降低并發(fā)癥，我們將原有方法進(jìn)行了優(yōu)化，采用預(yù)充式CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)微彈簧圈穿刺定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，取得較好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18歲（包含18歲）-85歲（包含85歲）之間；（2）臨床可疑為惡性病變者；（3）無肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（4）肺內(nèi)病變需滿足以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①純磨玻璃影或?qū)嵭猿煞帧?5%的非純磨玻璃影；②直徑≤1 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影，且結(jié)節(jié)的實(shí)性成分與臟層胸膜距離≥0.5 cm；（以上兩條需滿足一條）；③無胸膜牽拉征或累及胸膜。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病灶部位不適合經(jīng)皮肺穿刺定位者；（2）合并氣胸、胸腔積液者；（3）一般情況差，心肺功能嚴(yán)重?fù)p害、惡病質(zhì)，不能耐受手術(shù)者；（4）拒絕手術(shù)治療者；（5）未簽署知情同意書者。

經(jīng)北京航天總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在美國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心成功注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：NCT03649906）。篩選2018年9月-2019年1月在北京航天總醫(yī)院胸外科進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者121例，其中因病變較小預(yù)計(jì)術(shù)中無法定位需要術(shù)前行微彈簧圈定位者33例，除外2例拒絕入組者，最終入組31例患者包含35枚結(jié)節(jié)，其中28例為單發(fā)結(jié)節(jié)，2例2枚結(jié)節(jié)，1例3枚結(jié)節(jié)，患者一般情況見表1。

1.2 設(shè)備與材料 CT機(jī)（美國 GE Lightspeed 16排螺旋CT），CT定位標(biāo)尺，穿刺針（22 G，美國Angiotech），栓塞微彈簧圈（COOKMicrocoil金屬絲直徑0.018''長度9 cm），10 mL注射器，2%利多卡因。

1.3 穿刺方法 首先將微彈簧圈充填入22 G穿刺針針體，針尾部以透明貼膜密封，備用；根據(jù)影像資料結(jié)合手術(shù)方案，選擇所需的體位，粘貼CT定位標(biāo)尺，進(jìn)行掃描，選擇最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量進(jìn)針深度、進(jìn)針角度，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻胸壁軟組織，將預(yù)充有微彈簧圈的22 G穿刺針按照所測(cè)量角度和深度刺入胸壁軟組織，注意不能刺破壁層胸膜，重復(fù)CT掃描，如穿刺針的位置和角度滿意，則將穿刺針針尖刺破胸膜推至目標(biāo)位置；如CT掃描發(fā)現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度存在偏差，則予以調(diào)整，直至穿刺針位置、角度合適后，再進(jìn)針將穿刺針針尖刺破胸膜推至目標(biāo)位置。重復(fù)CT掃描，確認(rèn)針尖位于目標(biāo)位置后，以22 G穿刺針針芯刺破以透明貼膜密封之預(yù)充有微彈簧圈的22 G穿刺針針體，分別先于病灶周圍釋放部分微彈簧圈，緩慢退針至壁層胸膜下再次釋放剩余部分微彈簧圈。完成操作后再次重復(fù)CT掃描確認(rèn)效果，完成定位，見圖1。

1.4 手術(shù)方法 胸腔鏡下全面探查胸腔，通過操作口進(jìn)行觸診，結(jié)合定位影像確定結(jié)節(jié)的位置，必要時(shí)行術(shù)中X線協(xié)助，并以電凝鉤燒灼標(biāo)記病灶，先以卵圓鉗夾持微彈簧圈、結(jié)節(jié)以及周圍少量正常肺組織，用內(nèi)鏡直切割縫合器楔形切除病灶，或行解剖性肺段/肺葉切除，送術(shù)中快速病理。根據(jù)快速病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。

2 結(jié)果

2.1 定位相關(guān)結(jié)果 2018年9月-2019年1月間，采用預(yù)充式微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者31例共35枚結(jié)節(jié)，平均定位時(shí)間10.1 min，34枚結(jié)節(jié)定位成功（97.1%），術(shù)中發(fā)現(xiàn)微彈簧圈脫位回縮至胸壁內(nèi)1例，通過充氣膨肺狀態(tài)下自胸壁穿刺點(diǎn)刺入穿刺針，成功定位肺內(nèi)結(jié)節(jié)并予以切除。3例患者定位后發(fā)生微量氣胸，但無需閉式引流處理。3例患者出現(xiàn)肺內(nèi)血腫，其中1例血腫較明顯，原因?yàn)椴僮髦形椈扇σ馔獗P旋于穿刺針針尾，故該穿刺針針道無微彈簧圈填充，出現(xiàn)約4 cm×3 cm范圍血腫，予重新穿刺并成功定位后胸腔鏡下切除病灶，其余2例血腫均為CT下顯示針道周圍少量斑片影，術(shù)中胸腔鏡下無異常表現(xiàn)。多數(shù)患者大約于操作后1 h-2 h開始出現(xiàn)穿刺處輕微酸痛，2例（6.5%）患者因疼痛較劇烈需鎮(zhèn)痛藥物治療。患者定位情況見表2。

2.2 手術(shù)相關(guān)結(jié)果 胸腔鏡下手術(shù)31例患者35枚結(jié)節(jié)，無中轉(zhuǎn)開胸者。術(shù)式包括楔形切除17例、肺段切除9例、楔形切除后行肺葉切除6例、直接肺葉切除3例。術(shù)后病理顯示惡性結(jié)節(jié)27枚，包括肺腺癌15例，原位癌7例，微浸潤腺癌5例。非典型腺瘤樣增生4枚，肺內(nèi)淋巴結(jié)增生、炎性結(jié)節(jié)各2枚。具體見表3。

表 1 患者一般情況Tab 1 Clinical characteristics of 31 patients

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，而肺內(nèi)小結(jié)節(jié)因其體積小、質(zhì)地軟，與正常肺組織區(qū)分度低，胸腔鏡手術(shù)中術(shù)者的手無法深入胸腔內(nèi)進(jìn)行完整觸摸探查，因而術(shù)中觸診定位成功率低，觸診失敗率為63%-88%[8,9]，常因無法定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，甚至直接行病變所在肺葉切除術(shù)，明顯增加了患者創(chuàng)傷、影響術(shù)后恢復(fù)。為幫助胸腔鏡手術(shù)中尋找肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，各種肺內(nèi)小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法應(yīng)運(yùn)而生，具體方法為手術(shù)前在CT的引導(dǎo)下于病變周圍放置各種標(biāo)志物，包括金屬材料的帶鉤鋼絲、螺旋金屬絲、微彈簧圈；液體材料的美蘭、碘油、稀硫酸鋇、放射性核素等，上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。美蘭等液體染料定位存在染料擴(kuò)散或消失、肺組織碳末沉積導(dǎo)致色素沉著的患者不易尋找定位點(diǎn)、肺結(jié)節(jié)被染料染色后對(duì)病理結(jié)果的判讀帶來一定困難等問題，目前臨床應(yīng)用較少[10]。目前應(yīng)用較為廣泛的包括微彈簧圈和帶鉤鋼絲。帶鉤鋼絲簡(jiǎn)單易行，定位成功率高。但肺組織疏松且充氣，帶鉤鋼絲易發(fā)生脫落，容易產(chǎn)生氣胸，所以往往需要定位后短時(shí)間內(nèi)手術(shù)，從而限制了該方法的應(yīng)用[11]。微彈簧圈因結(jié)構(gòu)纖細(xì)、質(zhì)地柔軟、包裹有促凝作用的纖維絲，可及時(shí)有效地堵塞穿刺針眼，故而有氣胸發(fā)生率相對(duì)低的優(yōu)點(diǎn)，我們?cè)鴪?bào)道1例微彈簧圈定位后因術(shù)前突發(fā)心梗而推遲3月再行手術(shù)者，期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，故微彈簧圈定位后可從容安排手術(shù)[12]。

大部分文獻(xiàn)報(bào)道采用微彈簧圈定位的操作時(shí)間為23 min-72 min[13,14]。隨著人群健康意識(shí)的提高以及醫(yī)保覆蓋范圍的提高，放射科工作量常常處于飽和狀態(tài)，CT引導(dǎo)下穿刺定位需要占用放射科相對(duì)長的時(shí)間，而定位收費(fèi)卻是按照次數(shù)收費(fèi)，因此導(dǎo)致胸外科和放射科溝通不暢，甚至無法滿足全部患者的定位需要，定位操作時(shí)間越長這種矛盾就越明顯。為解決這一問題，我們發(fā)現(xiàn)穿刺過程中穿刺針位置改變，進(jìn)而出現(xiàn)微彈簧圈嵌頓、殘留，以及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生是造成定位操作時(shí)間長的主要原因?；谶@一發(fā)現(xiàn)，我們開始設(shè)想并嘗試了一系列技術(shù)優(yōu)化措施，最終鎖定將微彈簧圈預(yù)充填于穿刺針內(nèi)并密封再進(jìn)行后續(xù)穿刺的預(yù)充式微彈簧圈肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺定位法。該方法將充填步驟穿插于掃描操作的間隙，操作更簡(jiǎn)便，用時(shí)更短，實(shí)際應(yīng)用過程中我們的操作用時(shí)為10.1 min，短于文獻(xiàn)所報(bào)道時(shí)間，也支持這一假設(shè)。

表 3 手術(shù)方式及術(shù)后病理情況Tab 3 Surgical and pathological parameters

圖 1 預(yù)充式微彈簧圈穿刺法操作流程：A：首先將彈簧圈推送入穿刺針針道內(nèi)；B：以薄膜封堵穿刺針針尾，防止漏氣（a.以透明薄膜封堵穿刺針針尾, 施樂輝 IV3000 7 cm×9 cm）；C：將預(yù)裝有彈簧圈并且針尾以薄膜封堵了的穿刺針刺入腫物旁）；D：以穿刺針針芯刺破薄膜并推送釋放彈簧圈 (b.先將穿刺針針芯刺破薄膜進(jìn)入針道以釋放部分微彈簧圈，然后穩(wěn)定針芯緩慢退穿刺針至壁層胸膜外，再次推進(jìn)針芯完全釋放剩余微彈簧圈)；E：彈簧圈釋放完畢，分別盤旋于肺表面及腫物旁。上述流程中穿刺針針道與大氣完全隔絕，減少了氣胸的發(fā)生。Fig 1 Operation procedure of optimized CT-guided pulmonary nodule microcoil localization technique.A: Prefill the microcoil into the puncture needle; B: Seal the tail end of the puncture needle (a.seal the needle tail with a transparent film, IV3000 7 cm×9 cm Smith &Nephew); C: Puncture the pre-filled needle into the tumor; D: Release the microcoil (b.Puncture the film with the needle core and into the needle to release a part of the microcoil, then hold the needle core and withdraw needle to pleura, and then push the rest needle core to release all of the microcoil); E: The microcoil is released, hovered over the surface of the lungs and next to the tumor; In the above process,the needle cavity is completely isolated from the atmosphere, which theoretically reduces the occurrence of pneumothorax.

氣胸為肺穿刺定位的最常見并發(fā)癥，定位操作中一旦發(fā)生氣胸可引起患者胸悶、憋氣癥狀，增加脫位的可能性[15]。與國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報(bào)道的13.2%-33%的氣胸發(fā)生率不同[7,16-18]，本組病例氣胸發(fā)生率為9.7%。為降低氣胸發(fā)生率，除了應(yīng)用我們之前的經(jīng)驗(yàn)外[12]，盡可能減少穿刺針針道與大氣相通的時(shí)間亦為有效的辦法。首次報(bào)道微彈簧圈穿刺定位法的Powell等使用導(dǎo)絲將微彈簧圈裝載入22 G穿刺針后未密封穿刺針即直接穿刺，穿刺針針道全程與大氣相通無疑增加了氣胸風(fēng)險(xiǎn)[19]。國內(nèi)較早應(yīng)用微彈簧圈穿刺定位的楊峰等為改進(jìn)這一問題采取先穿刺病灶，位置滿意后再進(jìn)行裝載和釋放彈簧圈，有效減少了穿刺針針道與大氣相通的時(shí)間，但將加載微彈簧圈的過程由穿刺針的準(zhǔn)備階段轉(zhuǎn)移到了人體穿刺階段增加了操作難度[20]。本組患者我們采用將微彈簧圈預(yù)充填于穿刺針內(nèi)并密封再進(jìn)行后續(xù)穿刺的預(yù)充式微彈簧圈肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺定位法。該方法避免了操作過程中穿刺針道與大氣相通，縮短了操作時(shí)間，在一定程度上進(jìn)一步降低了氣胸的發(fā)生率。當(dāng)然較低的氣胸發(fā)生率與我們?nèi)虢M病例少可能也有關(guān)系，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)果。

本組病例定位成功率為97.1%。本組有1例患者CT顯示定位成功，胸腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)微彈簧圈脫位回縮至胸壁，分析原因?yàn)槎ㄎ辉摻Y(jié)節(jié)時(shí)微彈簧圈留置于肩胛骨活動(dòng)范圍內(nèi)，定位成功后肩胛骨的活動(dòng)導(dǎo)致了微彈簧圈的脫位。我們?cè)诤罄m(xù)的操作中對(duì)于肩胛骨區(qū)域的結(jié)節(jié)定位時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)盡量避開肩胛骨活動(dòng)范圍或定位成功后囑患者患側(cè)上肢固定。既往文獻(xiàn)報(bào)道[20,21]定位失敗的主要原因?yàn)槲椈扇γ撐?，微彈簧圈脫位高危因素為穿刺路徑?jīng)過葉間裂和穿刺針刺入肺實(shí)質(zhì)過淺。本組患者操作過程中穿刺針刺入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的深度均大于1 cm，并且避免了穿刺路徑距離葉間裂過近，在一定程度上降低了脫位的發(fā)生。同時(shí)我們較高的成功率可能與本組病例數(shù)較少以及新方法開展早期操作人員的謹(jǐn)慎態(tài)度和病例選擇有關(guān)。

本組出現(xiàn)較明顯的肺內(nèi)血腫1例，原因?yàn)樵摶颊哳A(yù)充填微彈簧圈時(shí)誤充填于穿刺針針尾處，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而按原步驟進(jìn)行后續(xù)操作，直至CT掃描確定微彈簧圈位置時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出現(xiàn)血腫，且病灶周圍并無微彈簧圈，通過檢查發(fā)現(xiàn)微彈簧圈藏匿于穿刺針針尾，所幸該患者僅出現(xiàn)血腫并無氣胸發(fā)生，重新裝填后完成肺結(jié)節(jié)定位。在此后的病例中我們?cè)黾恿祟A(yù)充填微彈簧圈后檢查針尾的步驟，避免了此類情況的再次出現(xiàn)。多數(shù)需要術(shù)前定位的病灶是直徑小、質(zhì)地軟難以術(shù)中定位的小結(jié)節(jié)，此類病灶如位于外周多可先行局部切除根據(jù)術(shù)中快速病理決定具體手術(shù)方式，本組有3例患者定位后直接行肺葉切除，其中1例因病灶多發(fā)，1例因病灶較深鄰近肺門，1例因肺內(nèi)大病灶所在肺葉內(nèi)合并存在1枚結(jié)節(jié)，故而術(shù)前定位在切除肺葉后尋找全部病灶、縮短尋找病灶的時(shí)間方面亦具有一定價(jià)值。

相比傳統(tǒng)的微彈簧圈定位法，操作中我們使用穿刺針配套的針芯替代導(dǎo)絲推出微彈簧圈，完成釋放過程，節(jié)省了約800元/患者，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而本操作方法在穿刺前將微彈簧圈預(yù)充填于穿刺針內(nèi)，如果患者因局麻藥過敏、無法耐受穿刺體位、結(jié)節(jié)消失等原因臨時(shí)取消操作勢(shì)必會(huì)帶來材料上的浪費(fèi)。此外，我們?cè)?jīng)有1例患者因胸壁較厚，普通10 mL注射器所附帶針頭無法完全局麻浸潤，遂改用22 G穿刺針局麻，局麻后發(fā)現(xiàn)該穿刺針無法裝填微彈簧圈，分析原因?yàn)獒樀纼?nèi)有局麻藥殘留，浸濕了微彈簧圈的促凝纖維，增大了微彈簧圈與針道的阻力所致，因此建議如果需要用穿刺針進(jìn)行局麻的，應(yīng)更換新穿刺針進(jìn)行裝填微彈簧圈。

綜上，采用預(yù)充式微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)簡(jiǎn)便、安全、有效，值得推廣。