楊武

【中圖分類號】R687.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

股骨頭壞死屬于難治性疾病，發(fā)病原因和酗酒、過量使用激素、髖部創(chuàng)傷等存在直接聯(lián)系。在發(fā)病后期，還會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙與股骨頭塌陷的問題，不利于患者身心健康。在臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的過程中，最有效的治療方式就是人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但仍需翻修。為此，對患者髖關(guān)節(jié)的保留是股骨頭壞死發(fā)病早期的首選方法，且臨床價值與社會價值明顯。那么，如何確定最佳的保髖治療時機(jī)呢？

1 疼痛且不塌不痛的保髖治療時機(jī)

根據(jù)臨床實踐研究結(jié)果證實，股骨頭壞死患者在塌陷之前的疼痛感并不強(qiáng)烈，但如果有疼痛感強(qiáng)烈，即代表股骨頭內(nèi)部有斷裂的情況，甚至有塌陷的可能。若塌陷以后出現(xiàn)疼痛感，原因很容易確定，而在塌陷之前有疼痛感則會錯誤地認(rèn)為是骨內(nèi)高壓。此時可借助鉆孔減壓的方式有效緩解患者的疼痛感，雖然此認(rèn)識已被證實，但卻難以充分解釋股骨頭壞死患者不發(fā)生疼痛是處于MRI診斷的事實。按照臨床經(jīng)驗，引起股骨頭壞死的主要原因并不是骨內(nèi)高壓，而是此疾病已經(jīng)發(fā)展至特定階段的表現(xiàn)[1]。也就是說，疼痛感預(yù)示即將出現(xiàn)塌陷，最主要的原因就是人體在修復(fù)壞死骨的時候，會發(fā)生死活骨間產(chǎn)生骨小梁的斷裂問題，受應(yīng)力影響，進(jìn)而引起軟骨下骨板的斷裂現(xiàn)象。所以，根據(jù)MRI的提示結(jié)果，即壞死骨的遠(yuǎn)端片狀骨髓出現(xiàn)水腫，而CT提示結(jié)果為股骨頭內(nèi)部發(fā)生骨折，和塌陷后的疼痛原理幾乎一致。以上認(rèn)知為臨床治療提供了有價值的參考依據(jù)，即表示：針對容易出現(xiàn)塌陷的股骨頭壞死患者，僅借助鉆孔減壓方式很難對病理進(jìn)程進(jìn)行改變，甚至?xí)涌焖菟俣取?/p>

結(jié)合發(fā)生疼痛的時間，可對不穩(wěn)定亦或是發(fā)生塌陷時間進(jìn)行推測。最主要的原因是，疼痛為患者就診時的最初臨床表現(xiàn)，但并不一定是疾病早期。若出現(xiàn)疼痛感，即表示股骨頭內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生塌陷亦或是不穩(wěn)定。一旦不穩(wěn)定的程度嚴(yán)重，則有可能發(fā)生靜息痛。若股骨頭內(nèi)部的穩(wěn)定性明顯改善，即代表疼痛感有所緩解。由此可見，疼痛感緩解并非表示病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，僅代表穩(wěn)定性的變化，很容易使患者錯誤地認(rèn)為病情已經(jīng)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，進(jìn)而錯過最佳接受保髖治療的時機(jī)。為此，一定要結(jié)合疼痛發(fā)生時間對股骨頭內(nèi)部塌陷與不穩(wěn)定出現(xiàn)時間進(jìn)行合理推測，使病理狀態(tài)得到客觀評估，進(jìn)而積極接受保髖治療[2]。

如果股骨頭壞死患者未發(fā)生塌陷，即可接受非手術(shù)治療的方法，一般以物理治療和中西藥治療。對于沒有疼痛感但股骨頭前外側(cè)受累的股骨頭壞死患者，發(fā)生塌陷的幾率較高，但始終無法證實非手術(shù)治療方式可對塌陷情況進(jìn)行預(yù)防，即便接受手術(shù)也難以從根本上避免。在有疼痛感的情況下，必須立即接受手術(shù)，才能夠?qū)λ葸M(jìn)行糾正亦或是預(yù)防。一般來講，若患者的疼痛感不超過半年，則是接受保髖治療的最佳時機(jī)。究其原因，塌陷早期的軟骨仍具有良好的彈性，也是對塌陷組織糾正的黃金時段。伴隨塌陷時間的增長，軟骨彈性會隨之喪失，錯過糾正時機(jī)。采取微創(chuàng)技術(shù)，不僅可以將死骨清除，同樣不會過多地干擾髖關(guān)節(jié)，使得骨量穩(wěn)定性得以恢復(fù)，塌陷得以糾正。

2 軟骨塌陷的保髖治療時機(jī)

若股骨頭壞死患者的股骨頭已經(jīng)發(fā)生塌陷，有選擇性保髖仍具有一定可行性。根據(jù)塌陷的時間與程度，對軟骨狀態(tài)進(jìn)行判斷，對糾正塌陷可能性加以分析。若塌陷時間延長，則塌陷的程度會加重，導(dǎo)致軟骨喪失彈性，無法實現(xiàn)植骨與塌陷糾正的目標(biāo)。所以說，軟骨狀態(tài)與塌陷時間存在直接關(guān)聯(lián)。而股骨頭壞死患者的關(guān)節(jié)疼痛時間、塌陷程度均與軟骨退變程度呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，一旦疼痛的發(fā)生時間越長，那么軟骨退變與塌陷的程度就會越重。在這種情況下，綜合衡量股骨頭軟骨狀態(tài)，對保髖適應(yīng)癥進(jìn)行選擇十分重要。一般來講，可將塌陷軟骨細(xì)化成軟骨被破壞和未被破壞兩種。如果是沒有被破壞的軟骨，即可承受對植骨的打壓，而已經(jīng)被破壞的軟骨，雖然出現(xiàn)破損，但在修補(bǔ)的基礎(chǔ)上仍然能夠恢復(fù)，所以此類患者應(yīng)接受軟骨修補(bǔ)打壓植骨的治療方法。若軟骨被破壞且無法修補(bǔ)，則需選用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法。也就是說，針對未被破壞軟骨以及破壞且可以修補(bǔ)軟骨的股骨頭壞死患者，可以選擇性地接受保髖治療。但是，很多出現(xiàn)軟骨塌陷的股骨頭壞死患者，即便接受保髖治療，也難以使塌陷得到改變，甚至無法完全恢復(fù)[3]。根據(jù)既有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者在接受治療以后，其塌陷程度也有加重的可能，但只要修復(fù)壞死部位且頭臼關(guān)系理想，就能夠緩解持續(xù)性疼痛的發(fā)生，而且關(guān)節(jié)的退變速度也會減慢，具有長期的治療效果，有效規(guī)避接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3 其他癥狀的保髖治療時機(jī)

一般來講，股骨頭壞死患者步態(tài)的異常和股骨頭的塌陷存在一定關(guān)聯(lián)。若患者有關(guān)節(jié)疼痛或者是跛行的情況，則表示有塌陷的可能，也同樣提示患者股骨頭內(nèi)部有骨小梁斷裂的問題。在這種情況下，患者需接受X線片的診斷。當(dāng)股骨頭塌陷，則會有關(guān)節(jié)疼痛與跛行的表現(xiàn)，即便沒有負(fù)重，患者的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能也會受到限制，此時即可斷定股骨頭內(nèi)部的骨小梁斷裂，且不穩(wěn)定情況明顯。但如果股骨頭壞死患者有疼痛與步態(tài)異常的表現(xiàn)，仍具有關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的功能，則表示股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)了塌陷或者是不穩(wěn)定問題，所以必須結(jié)合疼痛發(fā)生的時間、軟骨的狀態(tài)以及塌陷的程度對是否采取保髖治療進(jìn)行評估。在患者關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限嚴(yán)重時，即表示股骨頭內(nèi)部的骨小梁出現(xiàn)成片斷裂的情況或者是軟骨已經(jīng)剝脫，甚至有兩者同時發(fā)生的可能，必須立即接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

股骨頭壞死臨床治療始終是骨科難題，而保髖治療的成功率則與診斷的及時性、準(zhǔn)確性存在直接關(guān)系。所以，不管采用哪一種治療方式，都應(yīng)正確認(rèn)知股骨頭壞死的病理改變，不應(yīng)僅將人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為首選。通過綜合考慮多種因素，盡早診斷、盡早接受治療，可以有效延緩病情的發(fā)展，甚至能夠降低塌陷發(fā)生的幾率，對于臨床治療股骨頭壞死工作的開展十分有利。

參考文獻(xiàn)

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