陳棟園，徐 欣，祁海鷗，黃敬英，黃曉玲

胃癌作為人類健康的一大威脅，其發(fā)病率在世界所有惡性腫瘤中居第5位，在腫瘤相關(guān)病死率中居第3位[1]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)由于術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、符合快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念等優(yōu)點[2]，已經(jīng)成為廣受病人及外科醫(yī)生青睞的胃癌治療方式。合理手術(shù)體位是保證手術(shù)成功的基本要素[3]。研究顯示：由體位引起的不良反應(yīng)可排在手術(shù)室安全隱患的第4位[4]。腹腔鏡術(shù)式特殊，故其對手術(shù)體位的安置有更高要求：既需要有效預(yù)防手術(shù)體位引起的并發(fā)癥，又需要保障醫(yī)生的良好手術(shù)視野，便于手術(shù)操作[5]。目前，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)多采用“人”字位及截石位，“人”字位擺放簡便，但易造成內(nèi)收肌拉傷[6]，而截石位則易壓迫腘窩，損傷腓總神經(jīng)，并易引起下肢靜脈血栓形成[7]。為了更好地為病人提供護理服務(wù)，促進病人康復(fù)，我院將腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)體位改良為“美人魚”體位，通過將其與傳統(tǒng)截石位、“人”字位進行對照研究，以評價其在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年9月—2018年9月在浙江省某三級甲等醫(yī)院手術(shù)室行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的病人為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②未合并心肺腦等其他基礎(chǔ)疾??；③意識清楚，能夠正常交流。排除標準：①術(shù)前即已存在腰背部疼痛和指端麻木等情況；②達芬奇機器人輔助胃癌根治術(shù)的病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，病人或家屬簽署知情同意書。符合納入標準的病人共150例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照1組、對照2組，每組50人。3組病人一般資料詳見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

全身麻醉誘導(dǎo)完成后將病人擺放為特定體位；評估病人壓力性損傷風(fēng)險，在相應(yīng)受壓部位預(yù)防性應(yīng)用保護性敷貼；體位擺放完畢，采用ABCDE 5步法評估病人體位安置的安全性。①A(airway)：氣道，即檢查氣管插管或喉罩的位置、固定是否正確；②B(breathing)：呼吸，即通過聽診檢查通氣、肺順應(yīng)性是否良好；③C(circulation)：循環(huán)，即查看監(jiān)護儀數(shù)值，檢查心率/心電圖是否正常，讀數(shù)是否穩(wěn)定；④D(neurology)：神經(jīng)，即檢查神經(jīng)是否受壓或過度伸展牽拉，保護視覺神經(jīng)；⑤E(exposure)：暴露，即檢查心電圖導(dǎo)線連接情況，檢查液體通路是否通暢，留置針、輸液管路固定是否妥當。

1.2.1 試驗組

全身麻醉誘導(dǎo)完成后將病人擺放為“美人魚”體位。擺放方法：選擇分腿板手術(shù)床，病人取平臥位，頭部墊頭圈，抬高3～5 cm，保持前屈位；雙上肢置于身體兩側(cè)并用布單固定，腰背部墊軟墊，維持腰部正常生理曲線；臀部位于手術(shù)床坐板與腿板連接處，身體稍往右側(cè)平移，卸掉左側(cè)腿板，雙下肢均放于右側(cè)腿板；于小腿三頭肌及膝蓋上方3～5 cm處用綁帶將雙腿固定于手術(shù)床右半部分(松緊度以容納一掌為宜)，腘窩處可墊一軟墊。

1.2.2 對照1組

全麻誘導(dǎo)完成后將病人擺放為“人”字位。擺放方法：選擇分腿板手術(shù)床，病人平臥后雙上肢置于身體兩側(cè)，腿板角度水平分開90～100°，此時病人呈“人”字形，膝關(guān)節(jié)微屈、外旋保持功能位；用布單固定雙上肢，用綁帶固定雙下肢。

1.2.3 對照2組

全身麻醉誘導(dǎo)完成后將病人擺放為截石位。擺放方法：病人平臥后移動其臀部至手術(shù)床下折處，將手術(shù)床下半部床板取下，雙下肢分開60°，用支腿架固定。

1.3 評價指標

①手術(shù)體位擺放時間：記錄從麻醉誘導(dǎo)結(jié)束、動靜脈穿刺完畢開始進行體位擺放到體位擺放結(jié)束所用時間。②病人舒適度：在病人返回病房后2 h內(nèi)，采用自行設(shè)計的病人舒適度調(diào)查量表對病人進行調(diào)查。調(diào)查過程中由經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人填寫問卷。問卷內(nèi)容包括病人術(shù)后腰背酸痛度、指端麻木情況、腿部酸痛情況、氣急胸悶情況及除手術(shù)切口疼痛外的其他部位疼痛情況5個條目，從“0級”到“Ⅲ級”依次計為1～4分，總分20分。0級為無不適；Ⅰ級為輕度不適，有輕微酸痛，能忍受；Ⅱ級為中度不適，酸痛明顯，經(jīng)處理后能緩解；Ⅲ級為嚴重不適，酸痛嚴重，經(jīng)處理后仍感不適。經(jīng)30例病人預(yù)試驗，得出問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)均值為0.98，說明該問卷具有較好的信效度。③醫(yī)生滿意度：于手術(shù)結(jié)束后采用自制的“美人魚”體位滿意度量表對參與過3組病人腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的主刀醫(yī)生、第一助手和第二助手共25人進行評價。該量表共6個條目，采用李克特5級評分法，5分表示非常滿意，4分表示滿意，3分表示一般，2分表示不滿意，1分表示非常不滿意。分數(shù)越高，說明醫(yī)生對病人體位滿意度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875，重測信度為0.825，經(jīng)5名專家對量表進行內(nèi)容效度評定得到內(nèi)容效度指數(shù)均值為0.9，說明此量表有較好的心理學(xué)測量指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人手術(shù)體位擺放時間比較(見表2)

表2 3組病人手術(shù)體位擺放時間比較min

注：F=28.453,P<0.001

2.2 3組病人舒適度比較

研究期間3組均有病人術(shù)后帶氣管插管入重癥監(jiān)護病房，其中，試驗組1例，對照1組 1例，對照2組1例。此3例無法完成術(shù)后舒適度調(diào)查。對其余病人進行舒適度比較，結(jié)果顯示：3組病人術(shù)后舒適度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.906，P<0.001)，兩兩比較后可得試驗組術(shù)后舒適度優(yōu)于對照1組和對照2組(P<0.05)，對照1組術(shù)后舒適度優(yōu)于對照2組(P<0.05)。3組病人舒適度得分詳見表3。

表3 3組病人舒適度比較分

2.3 3組醫(yī)生滿意度得分(見表4)

表4 3組醫(yī)生滿意度得分 (n=25) 分

條目得分腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位手術(shù)操作空間更寬闊4.35±2.43腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位手術(shù)視野暴露更清晰4.23±0.78腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位擺放更方便4.12±0.56腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位手術(shù)操作更舒適4.10±3.13腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位手術(shù)操作更省力3.98±1.88腹腔鏡下胃癌根治術(shù)采用“美人魚”體位比傳統(tǒng)體位手術(shù)操作更省時3.90±1.32

3 討論

3.1 在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中取“美人魚”體位可以使手術(shù)更便捷、省時

手術(shù)快、耗時短是外科手術(shù)水平較高的一種體現(xiàn)，快刀也是外科醫(yī)生的一種美譽[8]。因此，護理人員能夠在有限的手術(shù)時間內(nèi)，從細枝末節(jié)中追求精細化體位護理，工于細節(jié)，完成精雕，盡可能配合手術(shù)醫(yī)生快而準的完成手術(shù)，也是一項極大的任務(wù)和挑戰(zhàn)?！懊廊唆~”體位擺放時只需選擇合適的手術(shù)床，將病人臀部置于床板和腿板連接處，卸掉一條腿板，給予病人保護性約束即完成操作。其與傳統(tǒng)“人”字位既需要對分腿式床板的分開角度進行把控，以滿足手術(shù)醫(yī)生操作需求，又需要分別對雙腿進行保護性約束相比，在時間上占據(jù)一定優(yōu)勢；與截石位相比，“美人魚”體位操作方便，用時更短。

3.2 在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中取“美人魚”體位可以使病人更舒適

手術(shù)室醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率較高[9]，病人麻醉后，由于感官知覺喪失，肌肉松弛，處于被動體位，經(jīng)常會出現(xiàn)因手術(shù)體位擺放不當引發(fā)的并發(fā)癥[9-11]，不僅降低病人術(shù)后舒適度，延長病人住院時間，還給病人造成了額外經(jīng)濟負擔?？茖W(xué)的體位擺放要求在不影響病人呼吸、循環(huán)功能，保證病人舒適和安全，避免神經(jīng)受壓、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)上，盡可能充分暴露手術(shù)部位[9,12]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)傳統(tǒng)體位包括“人”字位和截石位，二者一方面存在肌肉拉傷風(fēng)險和神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等風(fēng)險；另一方面在手術(shù)結(jié)束復(fù)位時，由于回心血量減少也可造成直立性低血壓[13-14]。本研究將傳統(tǒng)體位改良為“美人魚”體位后，病人舒適度提高(P<0.05)。分析原因主要為“美人魚”體位根據(jù)病人生理結(jié)構(gòu)需求，沒有過度拉伸或扭曲病人肢體，擺放簡單，既可以保護病人尊嚴和隱私，不過度暴露病人身體，又可以最大化保證病人術(shù)后舒適度。

3.3 在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中取“美人魚”體位可以使醫(yī)生更滿意

實施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)時，操作者立于病人左側(cè)腹部旁，助手在為主刀醫(yī)生暴露視野的同時，還需看清術(shù)野，并配合病人肢體，容易增加其肌肉緊張感和疲乏感，由此造成的鏡子角度偏差或術(shù)中人員頻繁交換，也會導(dǎo)致手術(shù)時間延長[15-16]。而采用“美人魚”體位將手術(shù)床板左半部分卸掉，不僅可以為主刀醫(yī)生和助手騰出黃金席位，充分暴露手術(shù)視野，還可以增加病人舒適度，減少手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥，增加手術(shù)醫(yī)生操作便利性與舒適性，提高醫(yī)生滿意度，加快手術(shù)進程，實現(xiàn)病人術(shù)后的快速康復(fù)。

總之，在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中采用“美人魚”體位，不僅擺放體位省時省力，更能擴大手術(shù)操作空間，充分暴露手術(shù)視野，提高病人和醫(yī)生舒適度。