胡浩原　雷威

1 病例介紹

患者，男，76歲，2016.7月北京中關(guān)村醫(yī)院心內(nèi)科住院治療。入院前3天，患者腿部麻木，頭暈;入院前4個小時，患者四肢麻木，頭暈，轉(zhuǎn)而昏迷，意識不清醒，感覺障礙癥狀。經(jīng)顱腦 CT 檢查確診，多普勒超聲檢查結(jié)果提示大腦中動脈血流信號消失，遠端頻譜呈低流速、低波動，脈動指數(shù)下降，可診斷為血管閉塞。確診為急性腦梗死。患者有高血壓史，高壓166mmHg，低壓110 mmHg?；颊咧委熀?，近3年間斷便秘，3～4天1次，需用開塞露輔助排便，大便堅硬，甚如羊屎。伴有腹脹明顯，口燥咽干飲水可緩解，神疲乏力，診斷為氣陰兩虛證便秘。

2 治療

該病例腦梗死治療方案如下：注射銀杏葉注射液20ml與胞二磷膽堿靜脈滴注，含量是0.5g，l次/d，注射3天之后，將銀杏葉注射液與胞二磷膽堿靜脈滴注的注射時間變?yōu)閘次/ 2d;同時，注射依達拉奉30m g靜脈滴注，平均注射12h/1次，2周為一個療程。間斷便秘治療流程如下：2016.7.5-2016.7.11，服用首薈通便膠囊（商品名：順益舒，魯南厚普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20150041），一次2粒，一天2次，用藥7天后，大便稍干，不再需要開塞露輔助，口干消失，余伴隨癥狀明顯減輕。癥狀改善后，減量服用，2016.7.12-2016.7.19，首薈通便膠囊用量減為一次1粒，一天3次。

醫(yī)囑：注重飲食調(diào)節(jié)，適當(dāng)多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果，避免辛辣燥火之食;保持心情愉快，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。用藥14天后，患者排便較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹乏力，余伴隨癥狀消失，便秘及中醫(yī)證候療效判定均達到顯效。用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性評價1級。

癥狀積分評價：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主癥：排便時間延長、大便性狀改變、排便困難，主癥評分表：

糞便性狀（采用布里斯托爾硬度評分標(biāo)準(zhǔn)）： 1 型為分離的硬團; 2 型為成塊臘腸狀; 3 型為表面干裂的香腸狀; 4 型為表面光滑， 柔軟的臘腸狀; 5 型為軟的團塊; 6 型為糊狀便; 7 型為水樣便。

次癥：腹脹、口燥咽干、神疲乏力、五心煩熱，次癥評分（1） 0分：無癥狀;（2） 1 分：輕度;（3） 2 分：中度;（4） 3分：重度。

根據(jù) 2013 年版的《中國慢性便秘診治指南》對便秘的分度，依據(jù)主癥評分，將評分<1分為無便秘，1～4分為輕度便秘，4～8 分為中度便秘，>8分為重度便秘。

比較本病例便秘治療前后臨床癥狀評分：自主排便頻率：1～2d1次（0分），3～4d1次（1分），5～6d1次（2分），1周以上1次（3分），無自主排便（4分），評分越高，自主排便頻率越低;排便困難程度：無需用力可自然排便（0分），需用力才能排出（1分），努力用力才能排出（2分），需按摩肛周甚至用手幫助排便（3分），評分越高排便越困難，結(jié)果如表3。

3 討論

便秘是指正常的排便次數(shù)減少，排出過于干硬的糞便，且排便不暢、困難。便秘是急性腦梗死患者的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～60%[1]。腦梗死患者發(fā)生便秘后，由于糞便在體內(nèi)停留時間長，不僅增加患者的不適，加重心理負擔(dān)，使情緒急躁，在用力排便時容易引起患者血壓增高，有可能引起再次腦梗死[2];同時，腦梗死患者發(fā)生便秘，濁氣上熏加重氣血逆亂，氣機升降失常，心神受蒙易發(fā)生危候，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，另外，腦梗死患者由于大腦皮質(zhì)功能受損或焦慮抑郁等負面情緒使植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的興奮與抑制失去平衡，不能有效的引起排便反射，因此容易發(fā)生便秘[3]。腦梗死患者發(fā)生便秘的常見原因有：① 由于排便環(huán)境或姿勢的改變，發(fā)病后緊張、恐懼、心情不暢等心理及精神因素引起。② 不能進食或進食減少、食物殘渣少、食物結(jié)構(gòu)改變等，對腸壁的刺激不足以引起排便反射，腸蠕動減弱，糞便在腸內(nèi)積滯。③ 腦梗死后患者偏癱，肢體活動不利，長期臥床，活動量少，腹肌松弛，腸壁肌肉、膈肌、腹肌收縮無力，排便困難。④ 中醫(yī)學(xué)認為，腦梗死后半身不遂，生活不便，悲傷憂慮，情志不暢，氣機郁滯， “氣內(nèi)滯而暢不行”，使大腸傳化功能失調(diào)形成便秘。 腦梗死好發(fā)于中老年人，其基本病機為元氣虧虛，氣虛則大腸推助無力，糟粕滯留于腸中，正如宋代醫(yī)家張銳所說：“氣弱傳導(dǎo)不利 …… 皆令大便秘滯”[4]。

傳統(tǒng)對便秘的治療是使用果導(dǎo)、開塞露、硫酸鎂等藥物，雖有明顯的療效，但因其干擾腸道正?；顒雍臀?，長期使用甚至可造成醫(yī)源性便秘，而中藥治療具有明顯優(yōu)勢[5]。如加味增液承氣湯，作為中藥材，主要由元參，麥冬，細生地，大黃，芒消等組成，具有滋陰增液，瀉熱通便的功效，提高了便秘患者的治愈率，恢復(fù)了患者的腸胃健康[6]。另外，科學(xué)合理的護理方案對急性腦梗死便秘患者療效顯著，方案包括生活起居、飲食調(diào)護、情志護理、穴位按摩等，顯著提高了治療效率[7]。

患者治療7天后大便稍干，不再需要開塞露輔助，口干消失，余伴隨癥狀明顯減輕，主癥積分降為6，次癥積分降為2。用藥14天后，患者排便較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹乏力，余伴隨癥狀消失，主癥積分降為2，次癥積分降為2。另自主排便頻率、排便困難程度治療7天后分別降到1.78±0.57分、1.54±0.43分，治療14天后分別降到1.12±0.32分、1.21±0.25分，治療14天后與治療前及治療7天后數(shù)據(jù)對比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明服用首薈通便膠囊對長期便秘治療效果顯著，治療前后癥狀得到極大的改善，排便頻率增加，同時患者排便困難程度降低，這與服用首薈通便膠囊密切相關(guān)，其主要由何首烏、蘆薈、決明子、枸杞子、阿膠、人參、白術(shù)、枳實配伍而成，具有補氣養(yǎng)陰、瀉濁通便、補泄兼施的作用[8]。對中醫(yī)辨證屬陰陽失調(diào)、全身經(jīng)絡(luò)氣機阻滯不通、氣血運行不暢，兼毒邪內(nèi)蘊證者，癥見便秘，腹脹，口燥咽干，神疲乏力，五心煩熱，舌質(zhì)紅嫩或淡，舌苔白或白膩，脈沉細或滑數(shù)的患者，治療效果明顯，氣機暢、經(jīng)絡(luò)通、氣血和，則可促進胃腸蠕動，利于排便。在治療便秘的同時，具有很好的補益作用，方中人參、阿膠、何首烏能很好地提高人體免疫力，尤其適用于元氣虧虛的腦梗死便秘患者。

因此對腦梗死治療后便秘患者的治療，可以采用首薈通便膠囊的治療方案，其補氣養(yǎng)陰、瀉濁通便的作用，是氣陰兩虛證便秘患者的最佳選擇。

參考文獻

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