寧?kù)o

【摘 要】 目的：探討基于結(jié)構(gòu)方程模型的維持性血液透析患者疲乏的影響因素。方法：抽取德州地區(qū)三家綜合醫(yī)院2018年9月的HMD住院患者，使用一般資料調(diào)查表、Piper疲乏修訂量表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、漢密頓量表來(lái)收集患者的一般資料、社會(huì)支持、抑郁、靜坐時(shí)間和疲乏的數(shù)據(jù)，構(gòu)建疲乏影響因素模型并檢驗(yàn)。結(jié)果：社會(huì)支持中家庭內(nèi)支持為（21.95±5.42）分，家庭外支持為（26.26±7.73）分;抑郁評(píng)分平均為（24.77±9.02）分;疲乏平均分為（5.84±1.58）分;靜坐時(shí)間為（511.42±175.59）min/d;疲乏與靜坐時(shí)間、抑郁之間正相關(guān)，與社會(huì)支持負(fù)相關(guān)。社會(huì)支持與靜坐時(shí)間、抑郁之間負(fù)相關(guān);社會(huì)支持對(duì)疲乏的直接效應(yīng)量為0.41，靜坐時(shí)間在社會(huì)支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.093，抑郁在社會(huì)支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235。結(jié)論： 社會(huì)支持、靜坐時(shí)間和抑郁均為疲乏的影響因素，且以社會(huì)支持的直接效應(yīng)最大。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析;終末期腎病;社會(huì)支持;抑郁;體力活動(dòng);疲乏

Influencing factors of fatigue among the maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model

Ning Jing

Nursing Department of Wucheng Hospital， Dezhou， Shandong 253300

[Abstract] Objective：To explore the factors influencing fatigue of maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model.Method： Patients was selected on September，2018，then using the questionnaire， the revised-piper fatigue scale， perceived social support scale， Hamilton depression scale to collect tthe data of patient's general information， social support， depression， and fatigue， and building the model. Results：The score of family support was （21.95±5.42）and the external support was （26.26±7.73）， depression was （24.77±9.02）， fatigue was （5.84±1.58）， sitting time was （511.42±175.59） min/d. Gatigue was positively correlated with sitting time and depression，and negatively correlated with social support. Social support was negatively correlated with sitting time and depression. The direct effect of social support on fatigue was 0.41. The mediating effect of sitting time between social support and fatigue was 0.093， and depression between social support and fatigue was 0.235. Conclusion ：Social support， sitting time and depression are the related factors of fatigue， and the direct effects of social support is the greatest.

[Key words]Maintain hemodialysis;End-Stage renal disease;Social support;Depression;Physical activity;Fatigue

維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者延續(xù)生命的治療方法，是目前最常見(jiàn)的腎臟替代療法。我國(guó)ESRD患者數(shù)量預(yù)計(jì)在2020年將會(huì)達(dá)到1200/100萬(wàn)[1]，隨著ESRD患者數(shù)量的增加，生活水平的提高，中國(guó)MHD患者人數(shù)也逐年遞增[2-3]，MHD已然成了一個(gè)重要的人口健康問(wèn)題。雖然MHD技術(shù)挽救并延長(zhǎng)了ESRD患者的生命，但其腎臟替代功能是有限的，其代謝產(chǎn)物及毒素的清除率低，且不具有腎臟的內(nèi)分泌和代謝功能，且患者依靠MHD技術(shù)治療終身，治療過(guò)程漫長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)大，患者不僅存在著身體上的諸多不適，還要承受著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，其中疲乏被患者認(rèn)為是最讓人討厭的癥狀，是影響患者預(yù)后的重要影響因素[4]。

對(duì)于疲乏，目前沒(méi)有一個(gè)明確的定義，有學(xué)者認(rèn)為其是一種多維度的、多原因的、非特異性的又非常復(fù)雜的主觀感受，是一種無(wú)法抵御的，由生理或心理過(guò)渡消耗而引發(fā)的衰弱、乏力以及功能減退[5]。有研究指出，疲乏從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面引發(fā)的自理能力缺失和生活質(zhì)量降低已嚴(yán)重的影響了患者的生命質(zhì)量，是比維持生命更重要的課題[6]。學(xué)者Wang等[6]的研究結(jié)果顯示，MHD患者中約有97%存在不同程度的疲乏，且多為中等疲乏。Zyga S等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%～69%的MHD患者伴有中等程度的疲乏[7]。Wang S Y等[8]調(diào)查的結(jié)果顯示，45.11%的患者存在疲乏這一主觀體驗(yàn)。國(guó)內(nèi)調(diào)查如張曉英[9]發(fā)現(xiàn)，約有62%的患者存在中等程度的疲乏。王新美等[10]的數(shù)據(jù)表明，MHD患者疲乏的發(fā)生率為81%，且有74%為中重度疲乏。雖然各研究中MHD患者疲乏發(fā)生率不同，但MHD發(fā)生率較高。

MHD患者疲乏的影響因素涉及生理、心理、社會(huì)人口以及透析相關(guān)這幾個(gè)層面，非常復(fù)雜且繁多。眾多學(xué)者對(duì)MHD患者疲乏的影響因素進(jìn)行了研究，在身體功能方面，體力活動(dòng)與MHD患者疲乏負(fù)相關(guān)[8];在心理因素層面，抑郁水平與疲乏密切相關(guān)，負(fù)性情緒對(duì)疲乏的解釋度達(dá)28%[11];在社會(huì)層面，MHD患者的社會(huì)支持度與疲乏呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[12]。盡管眾多學(xué)者的研究已經(jīng)證明了體力活動(dòng)、抑郁及社會(huì)支持對(duì)于疲乏的預(yù)測(cè)作用，但多采用卡方檢驗(yàn)、相關(guān)或回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，不能夠區(qū)分這些變量間的直接或間接作用以及變量的信效度與誤差值，整體模型的干擾因素等。結(jié)構(gòu)方程模型綜合了路徑分析、因素分析及一般的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，能夠更好地處理多個(gè)潛變量和測(cè)量變量之間的路徑關(guān)系，并考慮變量間的誤差因素，在數(shù)據(jù)擬合和模型檢驗(yàn)方面具有靈活性和綜合性。目前國(guó)內(nèi)未有此種疲乏影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析，考慮到疲乏對(duì)于MHD患者生命質(zhì)量的重要性，疲乏影響因素的模型有待探討，因此，本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)探討HDM患者疲乏的影響因素。根據(jù)各研究結(jié)果，構(gòu)建疲乏影響因素模型如圖1。

圖1 HMD患者疲乏影響因素模型

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法抽取德州地區(qū)三家綜合醫(yī)院2018年9月的住院患者150名，在患者知情同意后，使用問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲;2）具備讀寫(xiě)能力，能正常溝通;3）血液透析治療2個(gè)月以上且病情穩(wěn)定;4）簽署知情同意書(shū)，自愿參加者。

對(duì)收集資料的課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)放問(wèn)卷時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，在發(fā)放后20min內(nèi)收回。共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收140份，回收率93.33%，有效問(wèn)卷120份，有效率85.71%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)支付方式、原發(fā)疾病、合并疾病、透析治療時(shí)間、透析頻率、靜坐時(shí)間。120名MHD患者中，年齡18～88歲，平均（52.22±15.05）歲;男性77例、女性43例;受教育程度，小學(xué)及以下28例、初中38例、高中（中專(zhuān)）33例、大專(zhuān)13例、本科及以上8例;未婚7例、已婚101例、喪偶5例、離異7例;在職19例、病退17例、退休42例、無(wú)業(yè)42例;醫(yī)療費(fèi)支付方式，醫(yī)保109例、公費(fèi)醫(yī)療1例、自費(fèi)8例、其他2例;原發(fā)病，慢性腎炎50例、糖尿病22例、高血壓23例、其他23例;每周透析時(shí)間平均（9.69±2.18）h，每周1～3次;靜坐時(shí)間平均（511.42±175.59）min/d。

1.2.2 Piper疲乏修訂量表 Piper[13]于1998年研制了Piper疲乏修訂量表（The Revised-Piper Fatigue Scale，PRFS），用來(lái)評(píng)估患者的疲乏程度。后由香港學(xué)者Winnie KW So[14]進(jìn)行了跨文化調(diào)適，調(diào)適后的量表信效度良好。量表共有22個(gè)條目，分為認(rèn)知、情感、行為和感覺(jué)四個(gè)維度。從0～10分分別表示從“沒(méi)有”到“極度”。量表得分為各選項(xiàng)總分的平均分，“0～3”為無(wú)或輕度疲乏，“>3”為中度疲乏，“>6”為重度疲乏。

1.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 Zimet等編制的領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived social support scale， PSSS）能夠測(cè)量個(gè)體領(lǐng)悟到的社會(huì)如家庭、朋友和其他人給予的支持程度。該量表含有12個(gè)條目，從1～7分分別表示從“極不同意”到“極同意”，低支持狀態(tài)為12～36分，中間支持狀態(tài)為37～60分，高支持狀態(tài)為61～84分。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，信效度較好[16]。

1.2.4 漢密頓抑郁量表 漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMS）由Hamilton于1960年編制，用來(lái)測(cè)量抑郁情緒，共有24個(gè)項(xiàng)目，采用五級(jí)評(píng)分法，從0～4分分別表示無(wú)、輕度、中度、重度、極重度抑郁， >35分為嚴(yán)重抑郁，>20分為輕度或者中度抑郁，<8分無(wú)抑郁。量表的信度系數(shù)為0.88～0.99，信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所收集的數(shù)據(jù)采用雙人錄入的方法輸入到epidata 3.1中，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，使用SPSS 13.0來(lái)分析一般資料，使用AMOS 24.0做結(jié)構(gòu)方程模型。計(jì)量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比、中位數(shù)、四分位數(shù)間距來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1 各變量得分及變量間的關(guān)系分析

研究結(jié)果表明，社會(huì)支持中家庭內(nèi)支持為（21.95±5.42）分，家庭外支持為（26.26±7.73）分;抑郁評(píng)分平均為（24.77±9.02）分;疲乏平均分為（5.84±1.58）分;靜坐時(shí)間為（511.42±175.59）min/d。疲乏與靜坐時(shí)間、抑郁之間正相關(guān)，與社會(huì)支持負(fù)相關(guān)。社會(huì)支持與靜坐時(shí)間、抑郁之間負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 各變量間的相關(guān)關(guān)系

變量抑郁靜坐時(shí)間疲乏家庭外支持

靜坐時(shí)間0.217

疲乏0.7050.493

家庭外支持-0.258-0.248-0.439

家庭內(nèi)支持-0.350-0.341-0.4340.325

2.2 疲乏影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

以社會(huì)支持為前因變量，以靜坐時(shí)間和抑郁為中介變量，以疲乏為結(jié)果變量構(gòu)建如圖1的模型。模型模擬經(jīng)過(guò)軟件分析，達(dá)到一個(gè)好的模型的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Hoyle and Panter[16]所推薦， 采用最大似然法對(duì)模型的適配度指標(biāo)χ2、CFI、nFI、IFI、SRMR、RMSEA進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。χ2/df <2.00，CFI、nFI、IFI 均>0.90[17]，SRMR<0.08 RMSEA<0.08[17]提示模型適配良好。本研究中，P=0.292（>0.05），卡方=2.733，自由度=3，RMSEA、nFI、CFI、IFI、SRMR均符合模型要求。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，結(jié)構(gòu)圖見(jiàn)圖2。

2.3 社會(huì)支持、抑郁和靜坐時(shí)間對(duì)疲乏的影響效應(yīng)分析

如表3所示，社會(huì)支持對(duì)疲乏的直接效應(yīng)量為0.41;靜坐時(shí)間在社會(huì)支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.093，占總效應(yīng)的18.5%[0.093/（0.093±0.41）];抑郁在社會(huì)支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235，占總效應(yīng)的36.4%[0.235/（0.235±0.41）]。

3 討論

3.1 社會(huì)支持、抑郁、靜坐時(shí)間與疲乏的關(guān)系

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持與疲乏負(fù)相關(guān)，靜坐時(shí)間和抑郁與疲乏正相關(guān)，這與眾多研究[8，12-13]的調(diào)查結(jié)果一致，提示提高M(jìn)HD患者的社會(huì)支持，改善其抑郁情緒，減少靜坐時(shí)間，能夠有效降低患者的疲乏。

3.2 社會(huì)支持、抑郁、靜坐時(shí)間對(duì)疲乏的作用途徑

許多研究證明，社會(huì)支持、抑郁和身體活動(dòng)都是疲乏的影響因素[8，12-13]。但這些變量間是存在相互作用的，如孫靜等指出，社會(huì)支持是影響MHD患者抑郁情緒的重要因素[18];劉茜的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持是增加MHD患者體力活動(dòng)的因素之一[19]。從本研究結(jié)果來(lái)看，社會(huì)支持既可以直接作用于疲乏，也可以通過(guò)抑郁和靜坐時(shí)間的部分中介作用作用于疲乏。

3.2.1 社會(huì)支持對(duì)疲乏的直接作用 從結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果來(lái)看，社會(huì)支持對(duì)疲乏的直接效應(yīng)為41%，家庭內(nèi)和家庭外支持的路徑系數(shù)相似。這說(shuō)明不僅是家庭內(nèi)成員，患者的朋友、同事以及其他人的關(guān)心和經(jīng)濟(jì)支持也能減少患者的疲乏。領(lǐng)悟社會(huì)支持量表主要測(cè)量患者對(duì)于支持的主觀體驗(yàn)，而疲乏也是患者的主觀感受，MHD患者體會(huì)到社會(huì)給予的支持，精神上便會(huì)產(chǎn)生愉悅的感受，從主觀上來(lái)說(shuō)，其疲乏的表達(dá)就會(huì)削弱[5]。這個(gè)結(jié)果提示我們，社會(huì)支持對(duì)疲乏的效應(yīng)度高，我們?cè)谥贫ǜ深A(yù)措施時(shí)，要充分重視社會(huì)支持的重要性，鼓勵(lì)患者維持良好的社會(huì)關(guān)系，多與家屬、朋友等相處。

3.2.2 抑郁的中介作用 Debnath等[20]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD患者重度抑郁的發(fā)生率約為40%。在本研究中，抑郁的發(fā)生率為94.17%。有研究表明，抑郁能夠擾亂患者的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，如降低自然殺傷細(xì)胞活力、增加IL-1和IL-6的生成等[21]，從而引起患者疲乏。在本次研究中，抑郁在社會(huì)支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235，占總效應(yīng)的36.4%，可見(jiàn)抑郁影響疲乏的比重也很高，因此，在今后疲乏的護(hù)理措施中，應(yīng)關(guān)注患者的心理問(wèn)題，分析引起其抑郁的原因，給予有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，從而降低其抑郁的發(fā)生。

3.2.3 靜坐時(shí)間的中介作用 社會(huì)支持是增加MHD患者體力活動(dòng)的因素之一，體力活動(dòng)又會(huì)減少患者的疲乏[19]。從生理層面來(lái)看，MHD患者存在不同程度的肌肉萎縮，這使得患者不能進(jìn)行高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，也不能長(zhǎng)時(shí)間的走親訪友，接觸社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少，MHD患者處于久坐的狀態(tài)，這種不活躍的體力活動(dòng)狀態(tài)使得患者食欲下降、興趣喪失、體能下降[22]，從而引發(fā)衰弱、乏力的感覺(jué)。因此，在MHD患者疲乏的護(hù)理措施中，應(yīng)增加患者體力活動(dòng)的干預(yù)，一方面可以減少患者的肌肉萎縮，另一方面提高患者的體能，從而減少患者疲乏。

3.3 未來(lái)研究方向

本研究構(gòu)建MHD患者疲乏影響因素模型，探討社會(huì)支持、靜坐時(shí)間、抑郁和疲乏之間的關(guān)系，證明了靜坐時(shí)間和抑郁的中介作用，為改善MHD患者疲乏干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)和行動(dòng)策略。然而MHD患者疲乏的影響因素非常復(fù)雜，如受到疾病狀態(tài)、睡眠情況、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響，因此，未來(lái)影響因素的框架研究應(yīng)納入更多的變量，并結(jié)合如半結(jié)構(gòu)訪談、情景實(shí)驗(yàn)法等方法來(lái)尋求更多信息，得出更為可靠的結(jié)果，從來(lái)為減少M(fèi)HD患者疲乏干預(yù)措施的制定提供參考。

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