李佳偉 吳志遠 嚴朝曉 張慧君 劉雅榕 陳雪梅

摘要：目的：根據(jù)目前現(xiàn)有的研究結(jié)論介紹局部皮瓣在骶尾部創(chuàng)面修復中的運用。方法： 使用計算機檢索骶尾部創(chuàng)面修復方法的相關(guān)文獻。結(jié)果：共檢索中文文獻242篇，英文文獻115篇，根據(jù)相應(yīng)結(jié)果，局部皮瓣目前仍然是修復骶尾部創(chuàng)面的有效手段。結(jié)論：現(xiàn)有的臨床研究成果中用來治療骶尾部創(chuàng)面的方式主要還是以局部皮瓣為主。但是新興的治療方案也在進行研發(fā)和試驗中，其中可能會有比較值得期待的一些干預方式，如脂肪干細胞，富血小板血漿等。各國研究學者也有較為深入的研究，其研究結(jié)果也是值得期待的。

關(guān)鍵詞：皮瓣；骶尾部創(chuàng)面；修復

【中圖分類號】622 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-052-03

骶尾部創(chuàng)面的修復至今仍是整形修復外科需要面臨的一大難題。缺損可由壓瘡、腫瘤、感染及外 傷等造成。而修復方法多種多樣， 各有長短。肌瓣聯(lián)合皮片移植和 肌皮瓣，雖有足夠組織量來填塞 死腔，但需要犧牲一定的肌肉組 織，不但降低供區(qū)相對應(yīng)的運動功能，而且肌肉組織本身對缺血 缺氧更加敏感[1]，術(shù)后創(chuàng)面復發(fā) 的可能性加大，還減少了復發(fā)后 手術(shù)的供區(qū)選擇。保守治療適合小創(chuàng)面，但愈合所需時間長，效率慢，在治療過程中，還可能發(fā)生其他并發(fā)癥，如新發(fā)的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等。擴張器的使用可以緩解皮源的緊張，但是患者一般要經(jīng)歷二次手術(shù)，而且擴張過程漫長，需要面對擴張器所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，如感染、擴張器排斥、皮膚破潰等。相比之下， 局部皮瓣具有無法比擬的優(yōu)點， 如下：1.可加入深筋膜[2，3]或穿支血管，增加了血供的可靠性；2. 不必犧牲深層肌肉，對創(chuàng)面的復發(fā)保留了修復的余地；3.供區(qū)一般可以直接一期縫合，無需皮片移植；4.手術(shù)難度較游離皮瓣、肌皮瓣小，節(jié)省了手術(shù)時間。本文擬將 3 種局部皮瓣在骶尾部缺損治療中的臨床運用做一綜述。

1 第4腰動脈穿支皮瓣

1.1 解剖

Kato[4] 第一次提出腰動脈穿支皮瓣。腰動脈一般有 4 對[5-7]。由腹主動脈背側(cè)向兩側(cè)發(fā)出。第4 腰動脈經(jīng)腰大肌后面走向外側(cè)， 行至椎間孔前方，分為前、后兩 支，后支于腰大肌、豎脊肌之間， 由腰三角穿出，向下外走向腰背 筋膜內(nèi)，發(fā)出分支營養(yǎng)下腰部及 臀上部皮膚組織，且在骶髂肌外 緣處，可見穿支進入皮膚深筋膜。就穿支解剖恒定性及管徑大小而言，第 4 腰動脈穿支優(yōu)于前3對。

1.2 定位

術(shù)前可用超聲定位穿支位置。也可以做輔助線，于髂嵴最高點上方約 1cm 處的骶髂肌外緣標記為點 A，該點為第 4 腰動脈后支經(jīng)骶髂肌外緣穿出深筋膜處。在股骨大轉(zhuǎn)子標記點 B，AB 連線既第4 腰動脈后支體表投影。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位。Kato[4]認為，為了保證皮瓣血供，可沿后支體表投影設(shè)計出斜形皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面的尺寸大小與位置，皮瓣最遠端有時可以達到腋中線平面。并且為了避免術(shù)后切口線性瘢痕攣縮，建議可采用弧形切口。前 3 對動脈在腰椎橫突深面，且在腰方肌、豎脊肌之間行走，一定程度上限制了皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度。如果需要更大的弧度時，可切開部分豎脊肌。然而當以第 4 腰動脈穿支做蒂時，由于第 4 腰動脈走行于腰方肌前面，所以不需要切開 豎脊肌[4，7]。做旋轉(zhuǎn)皮瓣時，手 術(shù)切口從皮瓣下緣、外側(cè)緣開始， 深達深筋膜深面，在肌肉表面靠中線方向向上游離，直到可辨認 出營養(yǎng)穿支。在游離穿支過程中， 注意保護伴行的靜脈、神經(jīng)。皮 瓣形成后，嘗試轉(zhuǎn)移皮瓣，若無 明顯張力，皮瓣可通過兩種方式 旋轉(zhuǎn)到創(chuàng)面，一是皮下隧道，二是直接切開創(chuàng)面與供區(qū)間的皮膚。當皮瓣寬度小于 8 厘米時，供區(qū)一般可直接拉攏縫合[8]。

2 臀動脈穿支 V-Y 皮瓣

2.1 解剖

在1975 年，F(xiàn)ujino 首次使用臀部作為供區(qū)。自此之后，以臀上動脈為源動脈的臀部皮瓣等到推廣。至于臀下動脈游離皮瓣是 在1979 年被 Le-Quang 提出的，直到2002 年，臀下動脈穿支皮 瓣才由 Higgins 等人首次提出。臀部，又稱臀區(qū)，指骨盆后外側(cè) 面近似方形的區(qū)域，上界為髂嵴，下界為臀溝，外側(cè)界為大轉(zhuǎn)子至髂前上棘連線，內(nèi)側(cè)界為臀裂。臀部皮膚的血供主要來源于臀 上動脈和臀下動脈[9-12]。臀上動 脈出梨狀肌孔后分為深、淺兩支， 深支在臀中肌深面發(fā)出分支供 養(yǎng)臀中肌、臀小肌等，淺支在梨 狀肌上緣和臀中肌后緣之間扇 形淺出，在臀大肌深面發(fā)出分支 進入肌肉，主要供養(yǎng)中上部臀大 肌、髂脊后部及鄰近皮膚，并有 分支與臀下動脈相互吻合。臀下 動脈出梨狀肌下孔后行向外下 方，發(fā)出分支至臀大肌中下部及 鄰近皮膚。

2.2 定位

術(shù)前可用超聲定位穿支位置，還可以通過做輔助線來協(xié)助定位。在髂后上棘與大轉(zhuǎn)子之間做連線[13]，該線相當于臀上動脈走行的體表投影，其連線內(nèi)三分之二相當于臀上動脈出梨狀肌上孔處。在髂后上棘與臀溝內(nèi)側(cè)界做連線，其中點與大轉(zhuǎn)子的連線所在位置的區(qū)域，就是臀下動脈出梨狀肌下孔的體表投影。

2.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，創(chuàng)面準備完善后， 選取任一側(cè)或雙側(cè)臀部做供區(qū)。沿清創(chuàng)后創(chuàng)面設(shè)計一V 形皮瓣其三角形底邊與創(chuàng)面的最大寬 徑相等，皮瓣的長度根據(jù)創(chuàng)面大 小決定，為了獲取更多的穿支血管、深筋膜組織以及提高皮瓣的 旋轉(zhuǎn)程度，其余兩條邊可以設(shè)計 成輕度凸出的弧線，既把 V 形皮瓣改良成紡錘狀[14，15]。一般先在皮 瓣的上邊做切口，切開深筋膜層， 并且在皮瓣的頂點處將切口延續(xù)至下邊，下邊不切開全長，保 留一定的皮橋與供區(qū)相連接，下邊切口的長度根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移時 的張力進行調(diào)整，力求達到無張 力縫合。也有人將 V 型皮瓣的兩條邊設(shè)計成不對稱的弧形[16，17，18]，一邊呈凹形，一邊呈凸形，既設(shè)計成犀牛角形。先從凸形邊做切口，深達深筋膜層，再由凸形邊向凹型邊方向?qū)ふ掖┲?，一旦確認出動脈穿支，可以先用動脈夾夾閉血管，測試血運，尋找最佳穿支。并且在不影響血供的情況下，可以切斷其余穿支，增加皮瓣的移動性。最佳穿支確定后， 沿凹形邊切開皮膚及皮下組織，不切開深筋膜，保留深筋膜以此增加血運。之后以推進、旋轉(zhuǎn)相結(jié)合[19]的方式將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面， 分層縫合組織，留置引流管。由于臀部皮膚具有良好的彈性與豐富的軟組織量，一般可一期關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面[20]。

3 臀下股后皮瓣

3.1 解剖

Masguelet 首先提出皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。此后 Bertelli 及Taylor 的研究進一步證實了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮膚血供的密 切關(guān)系并設(shè)計了皮瓣應(yīng)用于臨 床。股后皮神經(jīng)[21]自骶叢發(fā)出。出梨狀肌下孔后，在臀大肌下緣 中點，距離坐骨結(jié)節(jié) 5.0-8.5cm 處，出肌間隙，沿坐骨神經(jīng)后外 側(cè)下降，與臀下動脈終支伴行， 主干沿股后正中線下行，在深筋 膜深面走行約 4-5cm 后，穿出深 筋膜，發(fā)出分支分布于皮膚。股 后皮神經(jīng)擁有多條營養(yǎng)動脈，分 別有臀下動脈、股深動脈以及腘 動脈分支。（1）臀下動脈的分支 入神經(jīng)干上端后，沿神經(jīng)干下行；（2）股深動脈的第 4 穿動脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支兩支終支進入神經(jīng)干下端；（3）股深動脈的 1-4 穿動脈肌皮支，沿股后皮神經(jīng)兩側(cè)做鏈狀吻合；（4）腘動脈的膝中動脈也參與神經(jīng)干的營養(yǎng)供應(yīng)。位于股后皮神經(jīng)兩端的的動脈沿神經(jīng)干朝相對的方向而行，相互吻合。神經(jīng)干的內(nèi)外側(cè)動脈肌皮支則向神經(jīng)干集中， 并在深筋膜淺深面形成兩層互相交通的動脈網(wǎng)[22]，豐富了神經(jīng)的血供。

3.2 定位

在股后區(qū)標出臀大肌下緣、后正 中線。后正中線上端為大轉(zhuǎn)子與 坐骨結(jié)節(jié)連線中點，下端為股骨 內(nèi)外側(cè)髁連線中點，兩中點連線 即可。股后中上段，后正中線左 右兩側(cè)各 5.0 cm 范圍內(nèi)切除皮瓣。

3.3 手術(shù)方法

先從皮瓣遠端做切口，直達深筋膜下，然后在深筋膜下從遠至近逆行剝離皮瓣，沿途切斷、結(jié)扎股后間隙穿出的垂直血管穿支， 至臀大肌下緣注意保護臀下動脈穿支血管及神經(jīng)。供區(qū)一般可直接拉攏縫合。

4.小結(jié)

在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，需要注意蒂部的扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)對皮瓣的影響，取決于蒂部的長短、血管管徑的大小、扭轉(zhuǎn)的程度等。扭轉(zhuǎn)除了導致血流速度下降，血供減少之外，還可以損傷內(nèi)皮細胞， 繼發(fā)血栓形成。而且，比起動脈，靜脈血管壁缺乏肌層、彈性纖維，更容易受扭轉(zhuǎn)的影響，出現(xiàn)損傷的可能性更大。如果通過皮下隧道轉(zhuǎn)移時，還需要注意避免或降低周圍組織對蒂部的壓迫，必要時可放棄皮下隧道，直接切開供、受區(qū)之間皮膚。轉(zhuǎn)移過程還可能導致貓耳形成]。貓耳的矯正方法包括增加輔助切口、去除部分皮膚組織等。而在創(chuàng)面準備時，為了避免或降低術(shù)后創(chuàng)面瘢痕攣縮對皮瓣的直接牽拉，導致畸形的程度，在轉(zhuǎn)移至受區(qū)時，可于受區(qū)周圍皮下組織做剝離，剝離的范圍取決于皮瓣大小。術(shù)后常規(guī)留置引流管，引流管一般在術(shù)后 24～48 小時拔除。雖然目前治療方案隨著時間發(fā)展也不斷完善，其中可能會有比較值得期待的一些干預方式，如脂肪干細胞，富血小板血漿等。但目前對其研究有待進一步深入，因此，局部皮瓣仍是當前修復骶尾部創(chuàng)面的首選。

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